“以药养医”破局医改动真格

“今年的医疗改革任务规定了两个时点。第一，到今年7月31日，各地市都必须提出城市公立医院全面改革的实施计划。第二，到9月30日，全国所有城市公立医院将取消药品奖励(中药除外)。，5月11日，。

分级诊疗，现代化医院管理，全民医疗保险，药品供应保障，全面监督。制度建设的56项任务中有5项，其中最关心的无疑是取消药品奖金。2017年是实施年度医疗改革。如果在取消药物奖励后，市民可以享受公平的医疗卫生服务，又会怎样呢？

“换鸟笼”值得借鉴

“公立医院改革需要”三位医生“联动”：医疗保险、医药、医疗联动，核心任务之一是打破药品补充机制，建立公立医院新的运行机制，即维护公益性、调动积极性、保障可持续性。梁万年说。

而要破药补药，最关键的切入点是取消药物奖励。目前，公立医院有三个主要补偿渠道：政府补助、医疗服务费、药品奖金。改革是将第三个补偿通道从三个通道拆到两个通道。在这方面，梁万年认为，在福建省三明市，将鸟类改为笼子的做法值得思考和借鉴。

用笼子取代鸟类的第一步是取消药品奖金后，提高医疗服务费用。“如果没有空间，势必加重普通百姓求医的负担。”梁万年说，腾空间主要通过实行两票制，挤压高价值消费品和水分，在流通领域进行改革。此外，通过对医院诊疗行为的合理监督，可以节省医疗保险费用。

留出空间后，可以调整结构。“医生诊断和治疗行为不合理的一个重要原因是医疗服务的价格体系没有理顺，不能反映医务人员的劳动价值。”梁万年认为，结构的调整主要是为了提高医疗服务项目费用，反映了医务人员的劳动和技术价值。

“一个非常核心的迹象是，在公立医院的整个收入结构中，过去药品和消耗品的实物收入占60%至70%，真正反映劳动服务技术价值的医疗收入也约占30%，通过这一改革，药品和消耗品收入的总体比例可降至50%以下。”梁万年说。

梁万年指出，在改革较早的地区，例如福建省三明市的药品比重已经低于百分之三十，反映出劳动技术价格收入比重从过去的百分之三十左右上升到百分之五十甚至百分之六十。结构调整后，医院总收入增加，这反过来又能根据行业特点和岗位特点建立薪酬制度，充分调动医务人员的积极性，使医院的运作不受影响，医疗保险基金得以持续，人民的整体医疗负担不会增加，医院将进入良性运行轨道。

阳光采购促进药品价格合理回报

“以普通老百姓常用的降糖药葛花芝为例，它原来受政策限制，不能在基层医疗机构销售，实现阳光采购后，病人可以在家中的基层医疗机构看病、吃药，同时，人们也可以享受药物降价带来的折扣，如葛花芝降价8.9%，20片23.13元。”昌义，北京市朝阳区南茂社区卫生服务中心主任。

30多天前，北京市开始在全市3600多家公立医疗机构实施“医药分业综合改革计划”。他说：“这对基层健康服务来说，实在是一件好事。”常义说，通过医药改革，社区和大医院可以统一采购品种，社区可以在大医院购买所有药品。此外，北京市社保局也在初期发布了统一的社区和大医院医疗保险报销目录，极大地推动了分类诊疗工作在北京的落地。

事实上，基层医疗机构与第二、三级医院的采购平台是统一的，即基层医疗机构与第二、三级医院的采购目录是一致的，为分级诊疗制度奠定基础，方便病人就医。

这只是许多医疗改革工作的一个缩影。据北京市卫生计委介绍，自北京医药分院全面改革四周以来，已有3600多家医疗机构服务有序。药品日照采购平台累计订货量为51亿元，累计节约成本约4.2亿元，节约幅度为8.2%。

监测显示，在过去一个月左右，三级医院的总急诊量减少了15.1%，二级医院的总急诊量减少了7.2%。基层医院和社区服务中心急诊人次增加3.4%，部分常见病逐步转移到基层卫生机构。

通过阳光采购，实行分级诊疗，使人们在家看病，不再挤进各大医院，这也是医疗改革的重要组成部分。梁万年说。

医疗人员薪酬制度改革需要跟上

将“以药养药”改为“以技术养药”是取消药品奖金的最终目标，也是缓解普通百姓看病难、看病贵问题的关键。与此同时，医疗人员薪酬制度的改革自然成为一个必须面对的问题。

在这方面,我们必须做好试点工作,有关文件明确要求一定数量的城市参加全面卫生改革试点和其他非试点省份的工资制度试点改革。梁万年说，例如，11个综合医疗改革试点省份，每个省有3个城市，除西藏外，每个省一个城市，探索公立医院试点薪酬改革的经验。然后通过一年左右的试点，及时总结试点区域的经验，制定了医疗卫生行业薪酬制度指导文件。

具体而言，梁万年表示，薪酬体制改革的关键内容是：如何根据公立医院不同岗位的情况，根据职能定位和岗位责任要求，有效地建立科学合理的公立医院薪酬结构，以优化公立医院的薪酬结构，这在试点地区有待探索。

其次，要合理确定公立医院的薪酬水平。目前公立医院的工资水平是按照普通医疗机构的统一规定批准的，但医疗卫生行业具有培训周期长、劳动强度高、职业风险高、终身学习等特点。“为此，要突破试点领域，合理确定公立医院的薪酬水平，当总收入上升时，收入结构将更加科学合理，薪酬制度对医务人员的激励作用也将显现出来。”梁万年说。

此外，“鼓励各地探索公立医院主任年薪制改革”。梁万年说，院长代表政府管理医院时，工资由财政直接支付，与医院收入无关。然而，政府应该对总统进行严格的评估，评估结果应与批准医院的总体工资水平挂钩，并利用这一机制使总统能够重新担任代表政府管理医院的角色。也有医疗人员年薪制的地方，如福建省三明市。这些方面也鼓励试点地区以各种方式探索经验。

最后，实现公立医院的分配自治。梁万年指出，工资总额一旦弄清楚，如何分配，如何反映向一线人员倾斜；如何反映工作量、工作质量和人民满意程度，如何完全切断医务人员和药品收入，如何检查直接挂钩的收入，必须给予公立医院充分自主权，公立医院应根据情况制定绩效分配方法，以避免出现“大锅饭”。