家庭医生制度能否撬动新医改

你知道家庭医生服务的概念是什么吗？对于大多数中国家庭来说，家庭医生服务仍然是一个奇怪的概念。6月6日，。指出到2017年，家庭医生签约服务覆盖率将达到30%以上，重点人群覆盖率将达到60%以上。到2020年，我们将努力把家庭医生合同服务扩展到全体人口，形成长期稳定的合同服务关系，基本实现家庭医生服务体系的全面覆盖。

在七个部门联合发布之前，，促进了家庭医生的签字服务。从2011年开展家庭医生服务试点到全面实施咨询意见，这是传统的“例行公事”，在重点领域安全果断地推进改革。这意味着家庭医生服务已成为国家战略和新一轮医疗卫生体制改革的重要组成部分。那么，究竟什么是家庭医生服务？你能承担起新一轮医疗改革的重要任务吗？公共医疗领域的许多矛盾能否得到解决？人们怎样才能感受到改革带来的红利？这些指标将决定家庭医生服务的进展，也决定着医疗改革的进程和效率。

家庭医生服务的内涵是什么？

对于家庭医生服务，中国家庭之间没有接触通常与家庭私人医生在外国电影和电视剧。事实上，来自山东、山西、北京、上海等地的家庭服务试点体验，两者不一样。仅在上海，2011年至2015年的四年内就有1027.3万永久居民签订了合同，签订率约为44%。因此，承包居民无权享受家庭私人医生服务。事实上，即使你注册了，在大多数情况下，你仍然需要预约，而且通常家庭医生不会到门口。

从家庭医生的组成来看，基层医疗卫生机构的全科医生、乡镇卫生主管医生和公立医院退休的临床医生是家庭医生的主体；从服务对象的角度看，家庭医生注重婴儿和幼儿、孕妇和谎言-妇女、慢性病患者和老年人；从医疗项目的角度来看，家庭医生主要提供普通疾病预防和基本医疗服务。换言之，基层疾病、常见病、基本防治，是家庭医生的主要服务项目。

那么，家庭医生的好处在哪里呢？从签约居民的角度来看，由于家庭医生对应于一个相对固定的群体，患者的病情档案比较完整，可以给出更准确的防治方案，控制面试官，病人在治疗不同的医生时会因反复咨询和反复体检而浪费医疗资源，避免因盲目选择医院和医生而造成的疾病延误。从医疗资源合理配置的角度看，目前由于基本医疗资源与主要疾病资源之间没有区别，人们往往选择在大型医院就医，导致大医院人满为患，看病费用高，看病难现象长期无法缓解。医生负担过重，必须接受大大小小的疾病，分散本应集中在主要疾病上的医疗资源，降低治疗水平。此外，在医患关系紧张的情况下，有的医生采取过高的医疗措施，如不生病、治疗小病、重病，或者拒绝接受和治疗复杂的病人，导致医患矛盾进一步加剧，医疗保险费用不能合理使用。家庭医生制度，使基层医疗机构能够解决轻病问题，在医疗资源中发挥了合理的配置和疏导作用，同时也可以从源头上防止过度医疗现象的发生，并为医疗保险费用设置另一道栅栏。

可以说，家庭医生制度的附加值在许多方面：签约居民可以紧密解决基本疾病的防治需求，通过市场机制在整个过程中购买卫生管理服务；基层医疗卫生机构可以发挥防治初级疾病和常见病的作用，实施预防性卫生工作政策，同时提高收入治疗和工作积极性，防止人才外流；大医院的医疗资源可以更合理地配置，减轻工作压力，集中精力治疗重病，提高尖端医疗水平。这种分层治疗模式，拓展了新一轮医疗改革的路径。

家庭医生制度能否进入新一轮医疗改革

医疗保健制度改革涉及复杂的方面。在医疗卫生管理体制和药品生产流通管理体制两大命题的背后，涉及到如何界定医疗卫生机构的公共属性和市场属性、药品的研发、流通、价格机制等。因此，它也涉及到从宏观到微观的一系列课题，如公立医院如何被称为公立医院，民营医院能否成为良性竞争的对象等。

在这种情况下，提出了“社区优先诊断、双向转移、快慢分治、上下联动”的分层诊疗模式，旨在化解医疗卫生领域的各种矛盾，优化医疗改革环境，为深化下一轮医疗改革创造良好条件。实施家庭医生制度，建立分级诊疗模式，推进新一轮医疗改革，在决策层面上明确新一轮医疗改革的步骤和步骤。可以说，实施家庭医生制度是新一轮医疗改革的第一步，是必须创造的前提条件。

那么，家庭医生制度能否在医疗改革中起到预期的作用呢？首先，这取决于家庭医生制度是否有足够的人力资源来促进公共保健。目前，该国有280万多名注册医生，根据每1 000人中医生所占比例，2013年达到2.06人，低于美国和欧洲联盟的比例，但不低于全球平均水平。据中国医师协会统计，近几年来，这一数字仍然保持在4.4%的水平上。也就是说，它基本上具备实施家庭医生制度的条件。然而，由于家庭医生主要看的是初级疾病、基本疾病，主要需要的是全技术技能而不是专科技能，所以这取决于全科医生的比例。过去对全科医生的培训不够重视，差距很大。按照2020年每万人2至3名全科医生的目标，差距高达100000至300000，人才建设亟待加强。

其次，这取决于家庭医生制度能否被调动起来，医疗队能否积极参与。关于推广家庭医生签约服务的指导意见提出了许多鼓励措施，有利于医务人员的加入，以满足家庭医生日益增长的需求。

最重要的是看看家庭医生制度建立了什么样的价格机制。在此指导下，为了促进家庭医生签约服务，优化合同服务的内涵，鼓励服务形式的差异化和多样化。这意味着家庭医生应该有一个长期稳定的基准服务价格和收费，根据服务的形式和质量。然而，家庭医生的价格机制缺乏可比的标准。从本地收入来看，贫困地区的家庭医生服务很难开展，医疗资源可能会进一步向富裕地区倾斜，从而加剧不平衡。如果按照当地丰富的标准制定，居民可能会减少。因此，需要更详细的设计。

一旦资源和价格问题得到解决，家庭医生制度就有可能通过建立分级诊断和治疗模式，为新一轮的医疗改革注入新的动力。

需要借鉴国际经验，控制预期的负面影响。

虽然家庭医生制度有很多潜在的好处，但无可否认，在实践过程中，良好的经济可能会被误读，良好的政策期望可能会被打折扣。预期外部效应发生的窗口主要表现在以下三个方面。

第一，如何平衡医疗卫生机构的公共性和部分家庭医生的市场性质。家庭医生服务费用由医疗保险基金、基本公共卫生服务基金和合同居民分担。虽然合约居民的负担减轻了，但以高价格享有高质素服务的原则，决定了经济状况良好的家庭，便有机会聘请更有威望和资格的医护队伍。这可能进一步加剧医疗资源的不平衡，形成一个良好的医生服务的丰富现象。

第二，诊疗水平不能满足签约居民的需要。虽然家庭医生的主要功能是预防疾病，治疗轻病和慢性疾病，但毕竟需要全科医生的支持。如果医患双方都不能建立起足够的信任，在如何确定诊疗方案、是否需要转诊到专科、选择哪些医院等方面可能存在分歧和矛盾。

第三，由谁来管理和评估家庭医生的诊断和治疗。虽然指导给予签约居民指定和重新选择家庭医生的权利，但由于诊断和治疗的专业性，合同居民很难评估其服务态度，并对诊断和治疗质量做出准确的评估。这就引起了双方的相互误解，个别医生利用这个机会建立了寻租的可能性。因此，医疗卫生机构有必要派遣家庭医生承担监督义务。对于重大事故，也需要对司法层面进行干预。目前，这些方面的建设仍然是稀缺的。

家庭医生制度作为一项有待推广的新战略，在实施中需要调整，也可以借鉴国外的相关经验。目前，世界上60多个国家和地区全面实施家庭医生制度。以实践经验较丰富的美国为例，有一系列成熟的制度来防止家庭医生制度失控。例如，对于低收入群体，美国有一项特殊的HMO保险计划，低收入群体可以由保险公司为其指定医生，从而确保家庭医生制度的普遍性。对于无保险群体，医院需要无条件救助，费用由国家财政承担。有条件的家庭可以选择相对昂贵的保险计划来满足对差别服务的需求。家庭医生的评价主要取决于由保险公司和社会力量组成的第三方评分。虽然“吃病人”的现象仍然是不可避免的，但毕竟有一个更独立、更客观的评估体系，可以对家庭医生形成制约。虽然国情不同，结合市场力量促进家庭医生制度，借助社会力量形成管理机制的经验，可供借鉴。

家庭医生制度不应单独推行。

从一定意义上说，家庭医生制度的实施是一个相对微观的层面，可以解决医疗和健康领域的实际矛盾，积累精力，推动新一轮医疗改革。以往的医疗改革已经取得了许多周期性的成果，如医疗保险覆盖范围的扩大、城乡居民的医疗负担大大降低，药保理念、药品价格优化、流通机制已被放弃。但总的来说，医疗改革离最后一步不远。作为新一轮医疗改革的发起者之一，家庭医生制度也在推进半程。

目前，为加快家庭医生制度的实施，采取措施全面实施居民规范化培训，调动转介的全科医生更多地执业，并聘请农村医科学生免费招生，以加快家庭医生的推广。然而，从家庭医生制度新医改的终极命题来看，我们不能单靠为实施家庭医生制度创造适当的环境。让家庭医生制度个别化，让医改的核心命题停滞不前。如果家庭医生制度和医疗改革的核心主张得到最大程度的促进和相互呼应，家庭医生制度的积极作用就能得到最大限度的发挥。

因此，在优化家庭医生制度的微观环境的同时，也有必要对新医改的其他环境进行优化。

根据国家办公厅2016年深化医疗卫生体制改革的重点任务，今年加快公立医院改革，建立药品出厂价格信息溯源机制，减少中间环节，降低假冒伪劣价格，加快推进全国基本医疗保险网络和各地医疗结算，建立和完善全国各地医疗安置平台，与实施家庭医生制度同等重要。如果家庭医生制度以解决基本医疗服务问题为重点，则应同时进行的其他改革建议包括界定公立医院的属性、能否降低药品价格、能否解决各地的报销问题等。这些方面与家庭医生制度密切相关。例如，如果公立医院的属性不明确，那么家庭医生，主要是从公立医院的背景出发，如何才能平衡不同的角色，确保公立医院在为签约居民提供卫生管理的同时保持公共服务。例如，随着老龄化程度的加剧，许多老年人与子女生活在一起，而保健关系仍然是地方性的。老年人是家庭医生服务的主要对象，如果不能解决不同地方的报销问题，家庭医生服务的有效覆盖面就会大大减少。

换句话说，也要深化新的医疗改革，让其他医疗改革任务与实施家庭医生制度齐头并进。只有在各个子领域产生“涓滴效应”，新的医疗改革才能趋同潮流，加快到最后一公里的进程，接近推进基本医疗保障体系建设，初步建立国家基本药品制度，完善基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化。