他汀临床应用指南及副作用

新指南-他汀类药物的使用

高危患者：阿托他汀40 mg/d或雷苏伐他汀20 mg/d可降低至少50%的LDL水平。高强度他汀类治疗人群：(1)临床诊断为ASCVD(无禁忌证)；(2)<75岁，LDL>190 mg/dL；(3)45~75岁糖尿病患者，10年≥风险为7.5%。不能耐受的患者用中等强度的他汀类药物治疗。

阿托他汀10 mg/d，瑞伐他汀10 mg/d，辛伐他汀20 mg~40m/d，普司他汀40 mg/d，洛伐他汀40 mg/d，氟伐他汀40 mg/d，可使LDL水平降低至少30%~50%。结果表明，治疗可使LDL水平分别降低30%、50%、30%、40%、40 min、40 min和40 min。适用人群：1)75岁以上患者；2)40例≤75岁糖尿病患者，10岁糖尿病患者≤3<7.5%；4 5~75岁10岁ASCVD危险大于7.5%，如果人群不耐受高强度他汀类药物治疗，可行中强度治疗。

非他汀类

没有足够的临床证据证明非他汀类药物可以减少心血管并发症。他汀类药物与贝他汀、烟酸、欧米茄-3脂肪酸和其他药物合用，没有更好的长期心血管效应。如果患者没有胰腺炎或重症高甘油三酯血症(>500 mg/dl)，应谨慎使用非他汀类药物。

[医]实验室检查

治疗前应监测空腹血脂、肝功能、肌酸激酶、甲状腺功能和糖化血红蛋白。治疗期间不需要对肝功能和肌酸激酶进行常规监测，除非病人有诸如肝病或肌肉酸痛等不良反应。而血脂监测是为了明确他汀类药物的治疗效果，增强患者的依从性。

[计]风险评估

该指南确定了4种类型的他汀类药物和他汀类药物治疗强度的建议：1)。急性冠脉综合征、脑卒中等ASCVD的临床诊断；40例75岁低密度脂蛋白-C 70~18 mg/dl糖尿病患者无ASCVD危险；LDL-C大于190 mg/dl；75岁和10岁的人群中，40%的人有心血管风险>7.5%。

新的风险评分将取代Framingham风险评分，但它将使他汀类药物增加75%至150%，特别是在60岁和75岁的人群中。

   治疗目标

该指南强调，高危患者应口服固定剂量、高强度他汀类药物，并降低至少50%的LDL-C水平，而不是根据个人情况调整剂量。在中危患者中，建议使用中等强度的他汀类药物来降低30-50%的LDL-C型他汀类药物的水平。

新指南的主要变化是建议患者使用固定剂量，而不是根据病人情况调整剂量。胆固醇水平作为一种评估可能导致治疗强度不足，并增加过度使用非他汀类药物。

   不良反应

对他汀类药物的新的不良反应来自观察研究或案例报告。在临床研究中，参与者比常规患者更健康，他汀类药物的剂量更低，副作用也更少。此外，在观察和研究中往往存在着混淆因素。因此，如何平衡他汀类药物的疗效与观察和研究是一个挑战。

1.肌肉综合征。

他汀类药物最常见的副作用是肌肉综合症，包括肌病、肌肉疼痛、肌炎和CK升高。肌症状伴CK增加10倍以上时，应考虑横纹肌溶解。他汀类药物的及时中断可以缓解症状，大多数病人可以在几周到几个月内恢复正常。医生应鼓励患者报告肌肉症状，从而根据其严重程度调整治疗，中断治疗或替代他汀类药物，或改变用药方式。

他汀类药物的肌肉副作用是由于药物相互作用和遗传因素造成的。辅酶Q10和维生素D虽能预防或减轻肌肉综合征，但效果不明显。因此，最重要的是掌握患者的用药情况，减少药物的相互作用。

据报道，罕见的免疫性肌炎与他汀类药物的副作用有关，但他汀类药物的停用并不能缓解症状，但使用免疫抑制剂是有效的。

二。肝毒性

在他汀类药物治疗过程中，肝功能酶升高3倍可认为是药物性肝损伤所致，但8倍的升高更为具体。由他汀类药物引起的谷丙转氨酶升高在临床上是罕见的，这可能是肝细胞膜改变引起的肝酶释放所致。治疗前应监测肝功能酶水平，治疗后6周应监测肝功能酶的变化。但FDA指出，没有必要对肝脏酶进行常规监测。

  

3.意外并发症-Mellitu糖尿病

糖尿病患者死于心血管疾病的人数是普通人的两到四倍。他汀类药物能显著降低心血管疾病患者的冠心病和脑血管病的发生率。但在木星研究中，服用他汀类药物的患者糖尿病患病率为3%，而安慰剂组为2.4%(OR=1.26)。FDA(FDA)也警告使用他汀类药物的患者患糖尿病的风险。

与药物有关的危险因素。

在Meta分析中，比较了不同他汀类药物与糖尿病的关系，其中6例表明糖尿病与他汀类药物有关。在四年的随访中，糖尿病患者增加了4278人，增幅约为9%，即每255名糖尿病患者中就有1名糖尿病患者。

该荟萃分析主要是研究中数据的总结，但只有参与者个体数据的分析才能反映他汀类药物诱发的糖尿病风险。此外，不同研究中的糖尿病诊断标准不一致，因此低估了总体风险。

2013年，一项队列研究调查了不同他汀类药物引起的糖尿病风险。本研究将不同类型的他汀类药物与普伐他汀进行比较。相比之下，普伐他汀是因为在西苏格兰冠状动脉预防研究中，它比安慰剂降低了30%的糖尿病风险。结果表明，阿托他汀可使糖尿病发病率增加22%左右，瑞舒伐他汀增加18%，辛伐他汀增加10%左右，而洛伐他汀和氟伐他汀无明显影响。

与低剂量的他汀治疗相比，中强度的他汀治疗增加了22%的糖尿病风险，而高强度的治疗增加了约30%。如果调整他汀类药物的剂量，就可以降低风险。这表明糖尿病的风险主要取决于药物的剂量和治疗时间。

与病人有关的危险因素

用木星数据分析糖尿病的危险因素。危险因素为代谢综合征、空腹血糖受损、BMI指数>30 mg/m2或Alc>6%。在具有至少一个危险因素的患者中，瑞伐他丁使心血管事件的发生率降低了39%，但与安慰剂相比，糖尿病的发病率增加了28%。在无糖尿病危险因素的患者中，瑞伐他丁可使心血管事件发生率降低约52%，但糖尿病发病率无明显变化。在糖尿病患者中，诊断比安慰剂提前4周。这表明他汀类药物可以加速糖尿病的发生。然而，在木星患者中，超敏CRP升高并增加了心血管事件和糖尿病的趋势，因此这一结论并不适用于所有使用他汀类药物的患者。

在治疗过程中，应严格评价个体差异，通过监测A1c水平、糖耐量和代谢综合征来评估血糖水平和糖尿病的发生情况。然而，在治疗过程中不需要对血糖和A1c水平进行常规监测。如果增加，则应根据个人差异来平衡利弊。

认知变化

早在2000年，观察研究表明，他汀类药物可使痴呆发病率降低约71%，但在大量的他汀类研究中，如Prop、HPS、木星等，并未表明他汀类药物与认知改变有关。只有圣地亚哥对他汀类药物进行了研究，认为他汀类药物可能导致记忆障碍。

在包括队列研究、病例对照研究和横断面研究在内的随机对照试验的系统审查中，只有一些中低质量的证据表明他汀类药物与痴呆、认知障碍或认知执行没有显著关系。

在对随机对照研究、前瞻性队列研究的系统回顾中，没有一项研究在评估他汀类药物的短期副作用时出现认知问题，其中三项研究表明它们可能对神经系统有益。因此，在他汀治疗过程中不需要常规的认知功能监测。

急性肾损伤

随着急性肾损伤发生率的增加，在老年人群中越来越普遍。药物性肾损伤通常包括非甾体类抗炎药物、利尿剂和影响肾素-血管紧张素醛固酮系统的药物.

他汀类药物对肾脏有不同的影响。他汀类药物可预防造影剂所致的急性肾损伤。瑞伐他丁常引起微量白蛋白尿。

根据一项观察研究，他汀类药物可引起医院获得性急性肾损伤.约1/3的患者使用200多万他汀类药物治疗，其中1/3使用高强度的他汀类药物。在治疗4个月内，高强度治疗组医院获得性急性肾损伤发生率比低强度治疗组高34%，慢性肾损伤组增加10%。FDA中的木星数据也表明，这种药物可以增加急性肾损伤的发生率。

但在2013年美国心脏协会年会上，证明IT-TIMI 22和AtoZ研究的结果与观测研究不一致。在这两项研究中，高强度的他汀类药物比中等强度的他汀类药物高1.5倍，但差异无统计学意义。但这两项研究都包括年轻的急性心肌梗死患者和较低风险的糖尿病患者。目前，虽然发生了一些事件，但尚不清楚他汀类药物是否会引起急性肾损伤。在他汀治疗过程中不需要常规监测血清肌酸。然而，医生应该评估治疗后血清肌酐升高的程度。

   结语

在新的指南中，需要在四类患者中加强他汀类药物治疗。然而，在增加剂量的同时，他汀类药物治疗可能导致糖尿病、认知改变和急性肾损伤。因此，医生应评估治疗的优缺点。