骨科教程：Pilon 骨折如何选择手术入路

Pilon骨折的AO/OTA分型属于43B，43C和43A不属于Pilon骨折(图1)。胫骨远端平台分为内侧柱、外侧柱和后柱3列(图2)。这有助于更好地了解Pilon骨折。为了治疗Pilon骨折，应首先保护软组织以避免进一步的损伤(图3)。以往的治疗原则：有限内固定，延迟手术，可以减少软组织并发症，标准诊断和治疗方法是在损伤后立即将胫骨下段外固定(图4)，而不是直接暴露骨折端。随着时代的发展，人们对标准诊断和治疗的推荐越来越少。作者认为ORIF治疗Pilon骨折的第一步是固定腓骨。

图1AO/OTA远端胫骨分类，关节外，B部分关节，C完全关节

图2.3胫骨平台远端柱边界

图3高能pix骨折后软组织的表现

图4标准超踝外固定，外固定针应避免预期切口在未来的位置

手术治疗需要胫骨远端关节面的解剖复位和软组织环境的保护，固定应足够稳定，以达到早期活动。详细的术前准备和术前CT平扫对复杂损伤也是必要的(见图5)。

图5CT平扫瞄

手术入路的选择取决于骨折的位置和内固定的选择。Pilon骨折后冠状角畸形显示骨折一侧为张力侧，另一侧为压力侧。目前，骨折的类型可分为三种类型：1.胫骨轴向损伤和腓骨完整；2.胫骨分为角度型、内侧压缩型、外侧牵张型；3.胫骨转为角度型，外侧受压型。即使复杂的关节内骨折需要显露内外柱，甚至整个平台，主内固定应放置在骨折的压缩侧或凹面，以发挥支持作用。

手术入路和技巧

前方入路

Mipo方法

MIPO入路适用于关节外骨折(43×A，非Pilon骨折)或单纯关节骨折(43-C1).对骨折复位效果有限，一般不显露干骺端，避免软组织破坏和骨折血供。不能实现绝对稳定的内固定，骨折端易发生微动，形成切痂，不适用于关节内骨折的解剖复位和绝对稳定性。MIPO有两种基本途径：内侧或前外侧，神经血管损伤的风险更大。

(A)内部

首先用牵引复位直接固定胫骨，部分腓骨移位骨折可以用ORIF固定，然后再用MIPO固定。选择骨折平面切口，用1≤3管板固定。胫骨内侧MIPO切口：从外踝端到外踝远端的斜切口(图6A)。斜切口可扩大前干骺端和关节面，并可直接减少任何单纯关节内骨折。在固定钢板之前，可通过从内向外扭转张力螺钉来实现关节表面的压缩，并可选择第二个小切口使骨折向其他方向倾斜。

通过在软组织下插入剪刀并在骨膜上设置通道，当“把手”插入钢板时，钢板的远端被拧入导轨(图6B)。外部皮肤接触可评估钢板的方向，并注意不要将钢板插入后方。钢板的远端位置：它至少占据内踝的1≤2，但不超过内踝关节的尖端。经C臂透视确定位置后，克氏针暂时固定，近端小切口显露钢板近端。同时，必须确保骨折复位、触摸或C臂透视，以临时固定近端钢板。当钢板固定在两端时，必须控制骨折的缩短、分离和位移。

C臂透视确定踝关节前关节表面的复位：复位满意时，应注意在未锁定螺钉植入时保持骨折复位，因为使用非锁定螺钉可能会导致钢板游离骨表面骨折的移位；如果复位不满意，则用未锁定“复位”螺钉间接减少骨折(图6C)。将螺钉入钢板远端和近端的锁定钉，骨折区不加钉(图6D)。如果使用复位钉，最后取下复位钉，避免任何指甲离骨折端太近，常规闭合切口。如果内侧MIPO切口不能缩小，则可扩大切口以进行有限的d复位。

图6前内侧MIPO入路

(b)前外侧

内在MIPO单钢板固定时，发现前外侧MIPO可损伤腓浅神经、腓深神经及胫前动静脉，如果骨膜不靠近骨膜，则可压神经血管束，螺钉入螺钉后可损伤这些结构。因此，MIPO通常选择内侧入路，如果需要侧方，则建议采用有限切口和暴露神经血管结构。

前内侧入路

AO组织推荐采用前内侧入路。该入路可显露内踝、内中1、前缘骨折，不易显露外侧柱。如果需要暴露Chaput骨量并放置外侧钢板，软组织往往会被拉得太远。

手切口从踝关节内侧端开始，沿胫距骨关节向上延伸，弧度为1≤3，沿胫骨前缘向上延伸至15 mm，以保护皮下隐神经的分支和静脉。皮瓣的整个层被拉开以显示伸肌支撑带，胫骨内侧肌腱垂直切断以显示骨折端。不要打开肌腱鞘(图7b)。前部切开踝关节，标准术式修复关节表面，关节表面骨折可用张力钉固定，压缩需要骨时，术中透视可保证关节表面解剖复位，前常使用防滑钢板，术中关节表面骨折块用单根张力螺钉牢固固定，骨折块用内柱锁定钢板固定(图7C)，切口闭合。

图7前内侧入路

前外侧切口

适用于以侧柱为主的Pilon骨折，包括前、外侧B型骨折，外侧关节表面C型骨折和外翻暴露型骨折需要侧支持，外侧和前路中1≤3型骨折。腓骨骨折断裂时，可采用单一的前外侧切口治疗2例骨折。有学者建议，应治疗两切口，腓骨在后外侧治疗，并应注意两切口中胚层之间的距离，并建议采用单一的前外侧切口。

入路切口从踝关节4处。沿着腓骨前缘向上延伸至胫骨骨折的近端(见图表)。8A)注意腓骨神经的保护。腓骨一般不先固定，目的是改善胫骨的暴露和恢复。被动分离显示腓骨，用骨膜螺丝钉或手指将小腿骨间膜与前软组织分离，以及前肌肉组织。神经束向内拉(图8B)。

在关节面层面，腓侧有胫腓前韧带，内侧与Chaput骨量相连。Chaput骨量一般较大，向外提升，后关节面和后柱可显露和缩小。加压关节表面复位顺序可由后至前、从外至内、植骨支架、克氏针临时固定，若复位满意，此时可固定腓骨(图8D)。将L型钢板放置在离胫骨远端关节最近的地方，并关闭切口(图8e)。

图8前外侧入路

侧向入路

除皮肤切口(距踝关节远3cm)和前外侧入路外，其他指征和禁忌症、深入路、手术技巧和手术方法相似。

扩展该方法

扩张入路适用于三柱Pilon骨折，但其他常规入路不能完全显示关节小关节粉碎性骨折。单切口可显示内、外侧柱，对43°B或43°A的单柱骨折不需采用此入路。

切口从脚踝内侧尖端延伸1cm，角部沿胫骨外缘向上延伸约1cm（图9A）。注意转角不宜太小，纵向切口可根据需要伸长，侧柱严重粉碎性骨折可位于较多侧角。全层切口，伸肌支撑带深切口，避免胫前肌腱鞘打开（图9B)，全层皮瓣至内侧，胫骨外侧肌肉至外侧（图9C)、开放性关节囊、显示距骨和骨折端（图9D),修复关节表面,一般从后到前,从外部到内,必要时,骨移植支架,Kirschner钢丝临时固定.

一般采用双钢板固定，重点是在关节的压缩表面放置一块钢板，以起到支撑作用。

图9扩展方法。

后方进场

后入路一般适用于踝关节骨折的后内侧或后外侧骨量(沃尔克曼骨量)，踝关节后骨折一般为后外侧骨折，汉森称之为后外侧骨折。但是真正的Pilon骨折需要从后方进行ORIF吗？

一般来说，后柱固定可以从前ORIF完成。在大多数情况下，标准前入路可以直接或间接减少后Pilon骨折。当Pilon骨折后柱严重粉碎时，可选择后路入路，通过直接矫正后柱的长度、角度和旋转，为前路骨折的复位提供参考。

后内侧入路

后内侧入路不是Pilon骨折的常见入路。当Pilon骨折前部完整，后柱骨折完全，或Pilon骨折后内侧骨量大时，可行后内侧入路。患者采用仰卧位、对侧臀部垫高、下肢旋转或俯卧位。

入路切口位于踝关节跟腱与胫骨远端内侧缘之间(图10A)。近端与胫骨内侧边缘平行，远端与胫骨后肌腱平行。显露深结构(图10b)、胫骨后部、脚趾长屈、拇长屈肌腱和胫后神经血管束(图10C)。开放的深空间入路取决于裂缝块的位置。显示骨折块的间隙一般有三种：胫骨后与胫骨内侧缘之间，胫后与趾长屈之间，趾长屈与拇指长屈之间。可注意神经血管束的保护，可导致后外侧(图10d)或前内侧，并可与上支撑钢板固定。后内侧外露视野有限，后骨折侧方暴露不佳。同时，这种方法不能固定腓骨。

图10后内侧入路

后外侧入路

后侧方入路有较多的应用.PNP骨折一般选择俯卧位，踝关节背部骨折可用于同侧仰卧位髋关节垫的选择。在该方法中，只有后关节表面可以在复位后由外骨块直接恢复，主干端可以直接复位在主骨折块的后面，长度和旋转可以恢复，完整的后平台也可以为前部骨折的复位提供参考。

切口位于跟腱外侧缘和腓骨后外缘之间(图11A)。近端延长率取决于后柱的长度。小心保护腓肠神经，钝性分离深筋膜(图11B)，腓长和短肌经腓骨内侧肌、腓骨长外侧屈肌、腓骨间膜、腓骨长后屈肌(图11C)后外侧暴露平面，可显示腓骨后侧、后柱、远端平台(图11d)。

图11后外侧入路

如果你需要固定后内侧，你必须选择后内侧入路。如果很难暴露入路的后内侧，就需要过多地拉扯软组织。肌肉可以从离入路最近的骨间膜上剥离。后固定可采用防滑钢板或张力螺钉，腓骨肌也可固定在内侧。

改良后内侧入路

该入路可以暴露整个后方而不过度拉出软组织，该方法的界面是在跟腱和拇长屈肌之间(图12)。

我们通常选择一个长的小T形锁定钢板或2.7mm重建钢板的后方固定。钢板长度保证了近端皮质螺钉可靠地固定在完整的胫骨近端，远端螺钉可作为短钉选择，以免影响前路固定。