总第00000149期
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CR临床观察：虽然拔牙是口腔常规诊疗中非常重要的一个部分，但是大多数牙医在口腔医学院里受到很少相关的教育。许多因拔牙造成的问题本可以减少。在拔牙的过程中骨槽的损伤是常见，这些问题和微小的残留骨块会给拔牙区种植或美学修复带来困难。在这篇报告中，CR的外科医生、全科牙医、以及评估人员会提供大量信息来帮助你减少拔牙出现的问题。
在过去，医生在拔除困难时，特别是后牙，为了方便会常规性去骨，许多牙医在拔牙上花费过多时间，但现在不同了。
● 植入种植体时需要保留甚至增加骨量。
● 对固定桥的桥体部分的美学效果，有了更高的要求。
● 新的仪器和设备使得拔牙更加简便、快速以及创伤性更小。
● 一些院校、培训机构、口腔外科或牙周专科医师已经开展这些新技术的培训。
● 这篇报告给出的观点代表了当前的“技术的最新发展。”
● 病史
-抵抗力低下的健康状况：高血压，糖尿病，过去有过心肌梗衰等问题。
- 心脏问题：在一些罕见的情况下，患者焦虑且心脏衰弱，我们必须用更迅速以及有创的方法（皮瓣，去颊侧骨板，以后再用牙槽窝移植片）来替代保守性治疗。
-药物问题：过敏史，抗凝药物（包括阿司匹林和非类固醇药物）等。
● 影像学检查的要点
- 包括根尖：注意根尖的形状（喇叭口、弯曲、融合、球形），有些情况需要牙根纵切。
- 找出牙根附近重要组织的影像：牙周膜（PDL）的缺口、上颌窦、血管神经、高密度骨质区域。根内是否含有根管？（观察比较难因为根管易碎或与骨长合）
● 临床观察
-相邻的外生骨疣（限制骨扩张），重度磨耗（牙周韧带较粗壮）。
分离牙周膜以及扩大牙槽窝的工具（附品牌）：
1. 微创拔牙刀（Directa Dental）：手术刀般薄、牙挺形状的工具，可以垂直的贴着牙根切断其周围的牙周膜韧带。新概念产品，在拔牙术中非常受青睐。
-由于存在折断的可能性，不可以作为牙挺使用
-有两种形状，直的（前牙）和弯的（后牙）
-垂直适当用力，使用“扭动和推力”
-镀钛的款式相对不那么锋利
2. 刮匙（Schumacher）或者类似的产品（比如Hu-Friedy的微创拔牙刀工具盒）：金属盒子里面有7～8把类似拔牙刀一样的器械，通常包括直的和弯的还有一些其它角度的。手柄虽然很轻，但是操作性能很好，而且也适用于敲入牙周膜。通常包含一个“尖头”或者“铲形”牙挺。
3. 可环切根周韧带的牙周韧带切断器薄刀片：A）双头手持牙周韧带切断器（Premier Dental），B）直牙周韧带切断器（G.Hartzell）可手持，可用槌敲击，C）Piezotome超声骨刀（Acteon）压电超声装置，D）Powertome刀片（Westport Medical）利用气动力(有啪嗒啪嗒轻轻敲击的声音)穿透牙周膜到根尖。
4. 牙周韧带切断器车针（Brasseler）：材质是700或者701碳化物或者同样薄的金刚石，最大直径（靠近柄部）为1mm。
-尽量削磨牙根而不是牙槽骨。
- 与后排气高速手机或者是椅旁直机（避免空气栓塞）配合使用，因为在转速高达1000rpm的情况下，无论是牙根还是牙槽骨都非常容易被切削（无菌生理盐水冲洗是非常有必要的）。
-因为车针非常细，使用时必须小心，否则容易折断。
5. “根尖”钳（Schumacher）：150钳与151钳相比，弯曲度下降、更薄，并且呈锥形，允许钳子(在牙槽窝)放置的更深，这样可以避免牙根折断。
● 当你觉得病例情况超出了自己的能力时，转诊到专科医生处。
● 拔牙
-首先，分离附在牙根的牙龈纤维，为钳的穿刺腾出空间。
- 脱位：伸展和削弱牙周韧带纤维，将另一只手的手指放在邻牙上，以确保它们不会被拔牙的压力撬动。
-施以持续的压力（每次8～10秒），动作要稳固和慎重。
-避免用力过大。
-轻轻的扩张牙槽骨。
-根据需要切开分根。
-尽量在分根或处理牙根/根尖之前脱位。
● 花的时间不要太长了。很多牙齿1～2分钟就可以拔掉。就算拔比较难拔的牙齿，只要使用正确的工具和方法，15分钟通常也是足够了。有足够的选择方案使你可以有条不紊按部就班及时拔除牙齿。可参考www.CliniciansReport.org的文章“Extraction Tips and Algorithm”。
● 参加一些课程，提高你的外科专业知识。
● 如果牙根是球根状或弧形的，尽早分根。
● 使用700或701牙周韧带切断器车针环切牙根。
● 如果需要的话，脱位前，用Hedstrom锉（H锉）和牙线插入根管，在上颌窦内分根。
CR结论：
对于拔除复杂牙而言，去除颊侧骨板确实会很快，但是除非即刻植入骨粉，否则会破坏牙槽骨的外形（参考2010年5月的CR报告）。建议牙医通过课程来掌握牙齿拔除的最新的仪器和技术，采用更保守和微创的方法而不是去骨。
1. 最少显露软组织以方便牙挺(比如 301) 和牙钳(150 或 53R)的放置，使用持续适当力量的压力。
2. 不要在远中放牙挺，以防#2牙冠脱落。
3. 五分钟左右还没有进展的话, 切除#3略超出牙龈的冠部。如果可能，可以在分根之后，用小牙挺插入个别可以放入的牙根形成更快捷的入路。
4. 在不触碰邻牙的前提下，牙根不在上颌窦内的情况下（需拍x线片确认，放置根间有窦腔），可以用702车针将复杂牙齿的腭根和颊根分开。
5. 在近远中放置直挺，插入并旋转以完成该处牙根的分离。然后颊根的分离也采用同样的方法，把牙挺在切片上持续旋转以使其附在切片上并造成脱位和牙齿运动。
6. 用钳子旋转腭根。
7. 使用3mm的微创拔牙刀在近颊根旋转移动，然后将钳子放置在腭根，牙根会在牙槽骨平面折断。
8. 使用牙周膜车针（700直机），在近颊根3mm深处削磨牙根，不要在颊侧用钻，用微创拔牙刀即可拔除。
9. 使用牙周膜车针和微创拔牙刀后，远中颊根易在距根尖5mm处折裂，易碎。
10. 用牙线将25号根管Hedstrom锉固定在远中颊根根管里，防止其进入上颌窦。
11. 远中颊根：根尖挺（无关紧要）, 小的Cryer（无关紧要）,牙周膜车针深入2mm，微创拔牙刀3mm，则牙根可变得松动易拔。
12. 清创术，用含铬肠线（5天拉伸强度）将龈近远中缝合。
13. 所有的病例都可以少量去骨。
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