每年的7月28日，是世界肝炎日。据估计，全球每年有2.4亿人为慢性感染性乙型肝炎。其中的大部分，又分布在东亚地区。
乙肝患者在接受手术时，麻醉及外科医生会格外当心。前两天，阅读到Anaesthesia上的一篇论文，总结其中的主要结论就是：肝炎患者在气管插管等气道管理操作时，更容易发生牙齿损伤。简言之，这些病人的牙齿很脆弱，在气管插管时更容易磕碰掉或损伤。
这到底是为啥呢？还是先读论文吧。
论文的作者，来自韩国延世大学医学院。他们统计了过去10年期间，29万余例接受气管插管全身麻醉的患者。结果发现，共有94例患者发生牙齿损伤。
有意思的是，在这94例患者中，乙肝或丙肝的患者有5例。在经过反复的多元回归分析后，作者认为肝炎是围手术期发生牙齿损伤的风险因素。
听上去有点儿玄！
作者解释道，慢性肝炎患者因为凝血功能等异常，常出现牙龈出血等现象。此类患者大多伴有口腔的龋齿、牙周炎和口腔溃疡。
换言之，临床上常会看到乙型肝炎的患者，牙齿也不好的现象。肝炎越严重的患者，牙齿也越不好。
牙齿的基础状况不好，气管插管时的确更容易发生牙齿损伤。这一点的确不难理解。
这篇文章的其他观点，都是我们所熟知的。比如，困难气管插管的患者，牙齿损伤的风险显然很高；术前访视时有牙列不齐、牙齿松动、牙齿残根或孤牙的情况，围手术期也容易发生牙齿损伤。
当然了，如果在手术路径需经过口腔时，也容易发生牙齿损伤。因此，五官科是牙齿损伤高危患者来源。
牙齿损伤都发生在那些部位呢？作者进行了一个统计。答案就是上下切牙，尤其是上切牙最常见。
如何在临床麻醉工作中积极预防呢？
先给大家来一段小英文。相互学习一下：
Before initiating any medical procedure that requires the use of classic laryngoscopy, a thorough and detailed pre-aesthetic evaluation of the dental status of the patient is imperative, in order to identify teeth at risk, analyze the presence of factors associated with difficult intubation and outline a prevention strategy that is tailored to the risk of dental injury of each patient.
（来源：doi:10.1016/j.bjane.2013.04.011）
术前访视时应该怎么做？
麻醉前访视中应检查牙齿，并做好详细纪录，包括牙齿卫生状态、有无松动齿、龋齿、破裂齿、缺损齿，齿列是否整齐等；
对儿童应记录新出恒齿的位置、已经脱落的乳齿（牙冠）位置。
麻醉前必须与病人和家属讲明麻醉期间有可能发生牙齿损伤的危险，要求病人和家属能够充分理解和同意，并在麻醉前协议书上签名认可。
那么，不同年龄段的人群，牙齿都有怎样的特点：
①对新生儿使用咽喉镜时，有可能发生牙釉质发育不全、乳切牙变形、牙周组织病变、钙化的牙根移位；
②婴幼儿常有龋齿，在使用咽喉镜时，需注意防止牙齿的松动，施力过重可影响恒齿生长，或使低体重儿和早产儿牙齿生长发育延迟；
③青少年患龋齿较常见，如果已做过畸牙矫正术，在使用咽喉镜时有可能导致牙齿松动；
④中年人常已做补牙或不正规镶牙，牙周病较普遍，一旦损伤有30%～40％病人常松动3～4颗牙；
⑤老年人常缺齿，特别是只剩单个牙齿者极易脱落，因唾液分泌减少及口腔干燥都易引起牙周病和牙齿疏松。牙齿再修补、磨损、受腐蚀时，容易脆化而增加牙釉质断裂的机会。
牙齿损伤大多发生在气管插管时，如何使用插管工具以良好管理呢？
经鼻盲探气管插管技术，因不通过口腔，也不接触牙齿，牙损率降低，但容易损伤鼻、咽喉粘膜，要求有一定经验、插管技术高的麻醉科医师来完成；
喉罩技术，适用于婴幼儿直至老年病人，因系盲探法插入，不易损伤牙齿，但喉罩的适用范围较窄，易受手术部位和病人体位等影响；
纤维支气管镜技术，在电视显影直视下将纤维支气管镜经鼻插入气管，引导气管导管送入气管，是减少牙齿损伤最有效的方法，尤其适用于困难插管病人。
牙齿损伤了，麻醉医生应该怎么办？
①尽快找到损伤的牙齿，立即采取控制牙齿损伤的措施，比如控制残根出血；
②向患者（或家属）解释牙齿损伤的原因；
③将损伤经过与相关事宜做详细记录；
④根据不同的牙齿损伤情况，采取相应的处理。
具体点说：
牙齿脱落或半脱位时，应迅速找到牙齿以防误入气道，必要时行颈胸部X线检查以明确牙齿的去向。误入气道时需随即用支气管镜取出损牙。
取出的损牙可考虑立即施行牙再植术，或用夹板固定牙齿防止损伤牙髓和牙周组织。如果系牙髓管闭塞、坏死、牙根吸收者，牙脱位的治疗相当复杂。年轻患者的牙脱位，经治疗后通常能治愈；
对缺口或断裂的牙齿，应仔细检查断裂的剩余部分，将其修补后保留，如果牙釉质还在，不一定需要马上治疗；如果牙质或牙髓暴露，应紧急治疗以防止疼痛和感染；
断裂、牙桥牙冠松动时，对断牙应保留修复；如果软组织或牙髓暴露，需立即治疗。
最后补充一句。如果患者在手术室内，不慎坠床磕掉了牙齿，那可要比气管插管碰掉牙齿严重的多！
我所发布的内容，基于个人兴趣爱好，既有原创，也有摘引。不期速成！希望能与大家共同成长，一齐进步，见证一段学习历程。
与其留下谜团，不如观察记录，写下思考。
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