隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗（综述）

最近，Medscape回顾了隐球菌脑膜炎的诊断和治疗，并强调了当前治疗指南的证据基础。

在世界各地，隐球菌病每年有大约100万新感染病例，在撒哈拉以南非洲地区排名第四，每年约有600000人死亡。传播隐球菌病是津巴布韦脑膜炎的主要病因，占马拉维脑膜炎病例的40%。

隐球菌病是由隐球菌厚囊酵母菌感染引起的。新生隐球菌和新隐球菌是新生隐球菌的主要致病菌。根据血清学分类，新生隐球菌可分为A、B、C、D、A 5种类型，其中B、C型为重症隐球菌，A型为粗杆菌变种(C.neformanans var)。新生隐球菌。，D是一个新变种(C.neformansvar.))。

根据分子序列分析，新生隐球菌和隐球菌是两个不同的变种。每个品种可进一步分为四个主要的分子亚型，其生态位是不同的(表1)。新生隐球菌在全球分布，可在鸽子粪便、土壤和植物腐烂中找到。隐球菌主要分布在热带和亚热带气候区，存在于Yogali树中。其他类型的隐球菌，如隐球菌，劳伦蒂隐球菌和黄体隐球菌，在人类中的致病性较低。

表1.隐球菌的地理分布

隐球菌病的流行病学研究

1894年，一位患有播散性疾病的31岁妇女从她的胫骨分离出隐球菌，证实隐球菌可以引起人类疾病.1905年，冯·汉斯曼首次描述了隐球菌引起的脑膜炎病例。在获得性免疫缺陷综合症(AIDS)流行之前，隐球菌引起的人类疾病不那么严重。

。在高效抗逆转录病毒治疗的时代，HAART（在美国，86%的隐球菌疾病在HIV感染患者中发现，而HIV患者的隐球菌发生率（66/1000）明显高于非HIV患者（0.9/100000）。

对于非HIV患者来说，隐球菌病的最大危险因素包括恶性肿瘤、糖尿病、类固醇治疗、实质器官移植和肝、肾功能衰竭等慢性疾病。

HAART治疗的发展导致发展中国家隐球菌感染发生率显著降低，但其他免疫缺陷患者隐球菌感染的发生率保持相对稳定。

隐球菌病是撒哈拉以南非洲地区HIV感染者死亡的主要原因。，;200细胞/mm3)发病率为14/1000。在东南亚，每年有100000多例新的隐球菌病；在亚洲，，1/3的脑膜炎是隐球菌性脑膜炎。

宿主对隐球菌病的易感性

隐球菌在环境中很普遍，并且被吸入感染。主要肺部感染主要见于儿童，也见于成人。细胞介导的免疫应答对于巨噬细胞和疾病控制的募集和激活是非常重要的，并且可以消除潜在的感染。Th1细胞免疫应答及其产物干扰素-gamma、肿瘤坏死因子1、IL-12、IL-18在减少真菌感染和预防疾病传播中起重要作用，但Th2细胞免疫应答与疾病传播有关。

对免疫功能不全的宿主来说，潜伏感染的再激活是继发性隐球菌病的发病机制。，CD4 T细胞的减少损害了能够控制隐球菌感染的免疫应答功能。HIV感染可导致Th1细胞因子表型向Th2表型转化，加重隐球菌病的传播。此外，HIV还能侵入肺泡巨噬细胞，削弱其控制隐球菌感染的能力。

隐球菌病的临床表现

隐球菌病的临床表现各不相同，主要表现为无症状性疾病、局部肺病或播散性疾病。播散性病变可在任何器官内发现，但很容易侵入中枢神经系统，引起脑膜炎，并偶尔导致局灶性颅内肉芽肿，称为新生隐球菌。

脑膜脑膜炎患者通常有严重的头痛，可持续数周至数月，伴随着精神状态、个性变化、发烧、昏睡和昏迷。中枢神经系统的其他症状包括脑积水(沟通和非沟通)、视水肿引起的失明、突发性耳聋、颅脑瘫痪、运动和感觉障碍、小脑功能障碍和癫痫发作。表2总结了美国、南非和津巴布韦三种人群脑膜炎的常见临床表现。

表2.HIV感染住院患者脑膜炎的临床表现

A：局灶性神经功能缺损的症状包括颅脑瘫痪、视水肿、偏瘫、失明、耳聋和截瘫。

B：定义为格拉斯哥昏迷评分<13分。

C：葡萄糖<2.2mmol/L(40 mg/dL)。

D：白细胞≥20/mm3

E：白细胞≥5/mm3

F：脑脊液参数平均值、白细胞计数5/mm3(范围0≤1250，主要为单核细胞)、葡萄糖水平2.1mmol/L(0.1≤5.1)、蛋白水平1.1g/dL(范围0.1≤10.6)。

在撒哈拉以南非洲，临床表现通常是延迟的，疾病的后期特征是局灶性神经功能缺失和癫痫。。头痛的最常见症状是大多数患者的假性脑膜炎。

由于真菌聚集在蛛网膜绒毛和蛛网膜下腔，阻断脑脊液的引流通道，常导致颅内压升高，导致交通性脑积水。较高的脑脊液开放压力与不良的临床结果有关。

眼部症状也会出现，通常是由于颅内压升高。患者眼动性瘫痪，水肿，视力完全丧失。隐球菌病少见，可引起眼内炎或直接侵犯视神经。

隐球菌性脑膜炎的诊断

隐球菌病可以通过视力评估、组织病理学检查、细菌培养或血液、脑脊液和尿液中隐球菌抗原的诊断来诊断。隐球菌存在于血液、脑脊液和组织中，是一种以多糖胶囊为特征的单细胞生物。

如果在印墨染色后显微镜下发现这种生物，就可以诊断。印墨染色是一种传统的染色方法，它可以将背景染成蓝色，而不是真菌囊的蓝色，呈现出“星夜”的特征。印墨染色具有不同的敏感性和特异性，往往取决于观察者的经验，溶质白细胞可能被误认为是真菌。有机体也可以进行培养，然后诊断。

以下染色技术可用于隐球菌的组织病理学诊断。Giemsa染色只能感染某些生物，因此不常用。苏木精-伊红染色不能染包膜，所以隐球菌只有弱染色.Gomori六胺银染色可与真菌壁上的醛基结合，将真菌染成黑色，而不染囊。Mucicaramine染色可使囊被染成红色，也可染成蓝色。

在组织中，尤其是在免疫功能正常的宿主组织中，隐球菌受肉芽肿的限制：当隐球菌被巨噬细胞吞食时，会引起炎症，并与淋巴细胞形成上皮性肉芽肿，肉芽肿往往没有干酪性坏死。在免疫功能不全的患者中，肉芽肿可能不会发生，但可能会出现含有囊膜的假性囊肿，周围是巨噬细胞和淋巴细胞。

脑脊液参数的评估，如细胞计数、葡萄糖和蛋白质水平、开放压力等，有助于隐球菌性脑炎的诊断评估。

一例病例报告中，40例脑膜炎和糖尿病、恶性肿瘤、结节病等风湿性疾病患者脑脊液参数异常：约97%的患者有异常细胞计数，6808/mm3中8～100%，淋巴细胞占白细胞的90%，55%的患者血糖水平下降，64%的患者出现开放压力升高。

在HIV感染晚期，脑膜炎隐球菌性脑膜炎患者白细胞计数和脑脊液蛋白水平呈典型的升高趋势，但并不总是伴有低血糖(表2)。

血清、脑脊液和尿液中隐球菌包膜抗原的检测是诊断隐球菌病的可靠方法。乳胶凝集试验、酶免疫分析和新的侧流分析可用于检测。

乳胶凝集试验检测隐球菌抗原已有几十年的历史，其敏感性和特异性均高于印墨染色法。抗隐球菌抗体包裹乳胶粒，当遇到隐球菌抗原时，形成肉眼可见的聚集体。本试验的敏感性和特异性因生产厂家和链霉亲和素的使用而异。

在一项研究中，比较了四种不同品牌的乳胶讲师试剂。血清敏感性为83%~97%，无链霉亲和素试剂的敏感性最低，特异性为93%~100%，脑脊液(脑脊液)的敏感性和特异性分别为93~100%和93~98%。

脑脊液酶免疫分析的敏感性和特异性分别为100%和98%。与酶免疫法相比，胶乳聚集实验的主要缺点是需要人工操作，对结果的解释更主观。

侧流分析是在2009年发明的，是一种免疫层析实验。抗隐球菌和隐球菌抗原的金结合单克隆抗体可作为试验带在试验膜上沉淀，而对照羊IgG抗体可作为对照带沉淀。阳性结果为试验带和对照带，阴性结果仅为对照带。

侧流分析的敏感性和特异性较高，与酶免疫法和乳胶凝集试验结果一致。它的发明革新了隐球菌的诊断。它简单易用，不需要专业的技术人员，不需要专业的实验室仪器，也可以在现场进行。

隐球菌性脑膜炎的治疗

未经治疗，脑膜隐球菌性脑膜炎通常是致命的。早期诊断和及时治疗对于挽救患者生命至关重要。治疗隐球菌的经典抗生素有多烯类(两性霉素B制剂)、唑和氟胞嘧啶。典型隐球菌性脑膜炎的治疗包括诱导治疗2周、巩固治疗8周及额外维持治疗以防止复发。建议的治疗方案见表3。

表3.不同指南推荐的隐球菌脑膜炎的治疗

两性霉素B与氟胞嘧啶联合应用是20世纪90年代中期全球推荐的一种超方案.但是两性霉素B和氟胞嘧啶具有很高的毒性，可引起肾脏毒性、贫血和中性粒细胞减少，需要静脉给药和药物毒性监测。在撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区，未经许可，氟胞嘧啶可能在临床上使用，也可能过于昂贵。在偏远地区，两性霉素B往往缺乏，其价格、相关毒性的监测和管理妨碍了临床应用。

一些研究评价了两性霉素B、两性霉素和氟康唑、氟康唑和氟胞嘧啶、氟康唑和两性霉素B等替代药物的短期治疗效果。这些研究的最大局限性是样本少，单中心研究，而且评估治疗方案死亡率的效果还不够。尽管死亡率很高，但大多数撒哈拉以南非洲患者在诱导期内单独使用氟康唑治疗。

除了抗真菌治疗外，还需要治疗颅内压升高以降低死亡率。对于脑脊液开放压力≥25 cm的患者，应再次进行腰椎穿刺，直到压力恢复正常为止，如果压力持续增加，则需要引流。

隐球菌脑膜炎治疗毒性的处理

两性霉素毒性强，使用止痛药和慢静脉滴注6h可减轻头痛、寒战、发热和局灶性反应；肾毒性常见，可导致肾小球滤过率降低，停药后可纠正肾功能不全。其他肾毒性包括低钾血症和低镁血症。充分的等渗补液可以减少两性霉素引起的肾毒性，每周监测两次电解质。贫血是两性霉素B治疗的另一个常见副作用，因此在治疗期间应至少每周监测一次血红蛋白水平。

氟胞嘧啶具有骨髓毒性，可导致中性粒细胞减少、血小板减少、贫血或血液减少，戒断后可减轻。

此外，隐球菌性脑膜炎的治疗、并发症以及与其他感染(如结核病)的药物相互作用对优化治疗提出了挑战，因此必须监测患者的临床状况。

维持治疗时间

建议每日氟康唑200 mg维持治疗，以防止复发；维持治疗继续进行，直到免疫功能重建或HIV病毒载量被抑制，CD4细胞计数持续3≤6个月>200/mm3。

隐球菌免疫重建炎综合征的诊断与治疗

在开始逆转录病毒治疗的HIV患者中，隐球菌免疫反应型炎症综合征的发生率为8%，≤为49%，可在接受过有效治疗或已成功完成治疗的患者中发现。对隐球菌抗原的免疫反应紊乱可能是隐球菌抗原的机制之一。

隐球菌免疫重建炎症综合征的危险因素包括真菌载量高、CD4细胞计数低、脑脊液完全消毒前早期逆转录病毒治疗和脑脊液完全消毒前病毒初始载量迅速下降。这种综合症可以在逆转录病毒治疗后的几周到几个月内发生。

隐球菌免疫重建炎症综合征的治疗包括持续逆转录病毒治疗和抗真菌治疗。皮质类固醇可用于严重的病例。

隐球菌病的抗病毒治疗时机

HIV感染隐球菌的抗病毒治疗的最佳时机尚不清楚。在机会性感染(如卡斯特假单胞菌肺炎)患者中，。如果结核病患者及早开始抗病毒治疗，则免疫重建炎症综合征的风险增加，但死亡率降低。尤其是低CD4细胞患者；在结核性脑膜炎患者中，早期开始抗病毒治疗并没有改善临床结果。

在津巴布韦的一项研究中，患者被随机分为两组：早期抗病毒治疗(诊断后72小时内)和延迟抗病毒治疗(诊断后10周)。所有患者均给予氟康唑800 mg/d。早期治疗组3年死亡率高于延迟治疗组(88%vs 54%，P=0.006)。

在乌干达隐球菌性脑膜炎患者中，早期抗病毒治疗(在1或2周内开始两性霉素B治疗)与延迟抗病毒治疗(从5周或6周开始)相比死亡率增加。

因此，大多数专家建议对隐球菌脑膜炎和HIV感染的患者，特别是那些使用氟康唑治疗至少4周的患者延迟抗病毒治疗。

隐球菌病的预防

严重的免疫抑制(CD4细胞计数<100/mm3)，隐球菌感染HIV，疾病负担很重。降低HIV的发病率，促进抗病毒治疗，在CD4计数高的情况下开始抗病毒治疗，可以显著降低隐球菌病的发病率。

对于CD4细胞数小于100/mm3的患者，采用隐球菌抗原试验对隐球菌病进行筛查。对于筛查结果呈阳性的患者，进一步排除了隐球菌脑膜炎的可能性。早期治疗无症状隐球菌病(虽然没有最佳的治疗方案)可以降低隐球菌病的死亡率。

总之，隐球菌脑膜炎仍然是导致AIOS相关死亡的主要原因，也是免疫功能不全患者中最常见的真菌疾病之一。隐球菌病的简单诊断取得了显著进展，在缺乏实验室设备的环境下可以进行诊断性检查。在撒哈拉以南非洲，大规模筛查项目的推广可以显著减少感染人数。

未来的研究需要集中在低成本、低毒性的口服抗生素上，与两性霉素B和氟胞嘧啶相媲美，并降低隐球菌相关死亡率。目前，登记两性霉素B和氟胞嘧啶，降低成本和增加供应应该是撒哈拉以南非洲国家政府的首要任务。