转子间骨折髓内钉：长短及锁定与否如何选择

一般认为33A3骨折或不稳定的转子间骨折的最佳治疗是髓内固定，而DHS在治疗稳定的转子间骨折中比髓内钉更好的效果和更小的并发症。但在过去几十年中，髓内钉治疗股骨转子间骨折的时间从今天的10%上升到了60%以上。

最近的一项系统评价研究发现，髓内钉治疗髋关节囊外骨折可获得较好的临床功能预后。生物力学研究还表明，它在治疗囊外不稳定骨折方面具有许多优点，如反向斜向骨折、后内侧皮质粉碎性骨折、骨折侧壁粉碎性骨折等。

长短比较

在髓内钉治疗股骨粗隆间骨折时，常采用顺行放置。早期采用短钉设计，髓内钉长度在股骨峡部以上。20世纪80年代后期，采用长钉设计，髓内钉长度越过峡部，达到股骨髁上水平。目前，关于髓内钉长度的选择尚无定论。

有学者认为，长髓内钉发生骨折的概率低于短髓内钉，且稳定性较好。对诺里斯教授完成的13568例股骨粗隆间骨折的系统评价发现，长髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的优势与短髓内钉的优点无显着性差异。

由Okcu教授等人完成的一项研究对两种髓内钉进行了比较。结果发现，长髓内钉组在手术时间、再手术率、螺钉切除、浅表或深部感染、骨折不愈合、住院周期、死亡率和Harris髋关节功能评分等方面无差异，长髓内钉组的透视次数多于长髓内钉组。

Kleeno等人比较了四种不同类型的髓内钉，髓内钉的内固定长度不同（短2.7%，长1.5%），再手术率无显著差异（3.2%，3.5%）。两组再次手术的主要原因是螺钉切口。作者认为短钉或长钉治疗股骨粗隆间骨折的效果并不显著。

侯教授等分析了长、短髓内钉治疗非斜股骨粗隆间骨折的疗效。长、短髓内钉组除手术时间和出血量外，其余指标均无显着性差异。术中、术后并发症发生率无显着性差异。

Boone等教授对201例A.1，A.2例进行回顾性分析。长期髓内钉手术时间长，输血量多，术中、术后并发症无显着性差异。

Vaughn等人的回顾性分析表明，长髓内钉和短髓内钉的严重固定失败的发生率相似，但使用长髓内钉的并发症发生率略高。

基于现有文献，在没有重大技术进步的情况下，对于需要更长的工作距离的情况，长期髓内钉是优选的，并且更长的工作距离的情况包括：骨折和破碎到转子的下部、严重的骨质疏松症病例和转移性病灶，或者股骨干的骨干需要被股骨干保护。

结束锁定或解锁。

采用长、短髓内钉内固定或非锁定内固定治疗股骨粗隆间骨折，效果良好。

髓内钉功能与内固定夹板相似，能促进骨折固定后愈合。髓内钉的载荷在早期最高，随着骨折的愈合逐渐转移到大腿的一侧。髓内钉的载荷取决于骨折类型和骨折复位程度。生理负荷可通过扩髓和远端锁定钉转移到股骨近端和远端。

如果远端没有锁定针，则钉可以沿骨折端沿轴向将肢体负荷移动到股骨侧。骨折固定时，如果骨折与骨折端接触，则近端应力可通过接触骨皮质传递，但如果骨折断端之间没有接触，则轴向应力完全通过髓内钉传递，远端锁定钉周围的骨皮质疲劳骨折较易发生，影响骨折愈合。

远端锁定钉能保持骨折端的长度，防止患肢的缩短，增加骨折端的稳定性，在发生轴向或旋转不稳的情况下，术后可早期运动。

从临床和生物力学角度报告，髓内钉固定的转子间骨折可在没有远端锁定的情况下获得良好的结果。

Rosenblum等人评估了髓内钉远端锁定对近端应力分布的影响。共建立了8对尸体标本，分为两部分稳定和四个部分不稳定转子间断裂模型。髓内钉远端固定锁定或非锁定，轴向施加1800N应力。作者发现远端锁定并没有改变股骨近端的应力类型，但在本研究中未研究骨折端的动态锁定和旋转应力。

Kane教授等评估了稳定的转子间断裂模型的转动刚度。锁钉所提供的旋转稳定性优于非锁定模型，降低了相应的抗转矩能力。非锁定装置与动态锁定装置在扭转力作用下发生致命故障的概率基本接近，变形能力较好。

后期采用交锁式角度稳定性髓内钉和远端锁定钉，髓内钉远端的锁定孔尺寸略大于锁定钉的直径，以防止锁定和髓内钉的冷焊。Citak等人的一项研究发现，如果患者患有骨质疏松症，这种设计将导致股骨固定后旋转15度以上。然而，这种类型的髓内钉可能导致骨折的延迟愈合或不愈合，因为它限制骨折断端之间的负荷分担，导致髓内钉之间的应力负荷。

除了增加远端应力之外，股骨髓内钉的远端锁定导致了晚期的内固定骨折，并且还增加了远端软组织的搅动、钉部位的折射。在放置指甲的过程中，也存在对血管潜在损害的风险。

作者认为，股骨粗隆间骨折伴远端锁定髓内钉的主要病例为：

1.严重粉碎性骨折：2.下转子骨折延伸至较远距离；3.严重骨质疏松；4.股骨干扩张，远端未上锁，髓内钉易在股骨髓腔内摆动引起疼痛；5.股骨长度缩短、轴向排列不良、旋转畸形导致骨折不愈合。

髓内钉治疗股骨粗隆间骨折时，钉-骨界面的生理应力包括剪切力、髓内钉内压部分和外侧张力部分。在行走周期中，头上负载的身体重量至少是身体重量的三倍。髓内钉的重量主要取决于骨折类型和复位程度。

如果骨折端骨折有皮质接触，大部分骨折端应力可通过皮质端来传递，但如果没有皮质接触，则骨折端应力主要由髓内钉远端锁定螺钉传递。这引起了一个问题。髓内钉使用时如何确定骨折愈合所需的轴向和旋转扭矩阈值？是否可以使用折断的髓内钉或远端解锁达到阈值？

此外，股骨近端骨折固定的主要目的是让患者在术后早期进行满负荷运动，因此，能获得良好负荷支持的骨内固定界面是股骨粗隆间骨折临床固定的主要目标。

第一代短髓内钉周围骨折发生率约为5%≤，23%。主要与髓内钉尾端、后外侧皮质骨、髓内钉内翻、远端钉直径大、材料僵硬、髓腔预备不良及远端钉粗技术有关。为了减少短髓内钉周围骨折的发生率，临床医生开始使用较长的髓内钉。使用较长的髓内钉后，跨度较长，扭转应力可相应减小。但长髓内钉也存在远端锁定困难、透视时间延长、出血量增加等问题。

随着技术的进步和材料科学的发展，髓内钉的制造和生产得到了极大的改进，符合人体的解剖特征，如颈部角度基本接近，股骨前弓和直径接近人体髓腔。不幸的是，目前的学术结论没有证明髓内钉与DHS在治疗稳定转子间骨折方面的优势。

回到最初提到的问题，虽然临床研究发现长、短髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的并发症发生率基本相似，但需要注意的是，没有证据证明上述结论。对于股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定或反斜骨折，目前仍推荐采用长髓内钉和远端钉孔静态锁定。