ABN：多发性硬化疾病修饰治疗指南

最近，出版在“Pract Neurol”杂志上的指南为MS疾病修饰疗法的使用和MS疾病修饰疗法的停止提供了详细的建议，这对指导临床医生进行治疗是有帮助的。

在治疗多发性硬化症时使用疾病改良疗法的建议：

1.所有已批准的MS疾病改良剂-干扰素β、醋酸三粒酯、芬格莫德、雷公酮、富马酸二甲酯、纳他唑单抗和阿列尼马抗均可不同程度地降低复发和缓解期多发性硬化症(MS)患者的复发率和病灶。(3)干扰素β、醋酸格拉特里埃、芬果曲酮、雷地龙、富马酸二甲酯、阿诺马布均能不同程度地降低复发性多发性硬化和缓解期多发性硬化患者的复发率和病灶。比较研究很少，因此关于疗效比较的信息通常是推测性的。对这些药物的直接比较研究需要谨慎，因为对这些药物的研究是在不同的时间点进行的，混杂因素也各不相同。

然而，我们建议将这些药物分为两大类：中度有效药物(平均复发率为30%≤50%)，包括干扰素β、醋酸格拉瑞姆、非那曲酮、雷公藤酮、富马酸二甲酯等，以及高效药物(平均复发率超过50%)，包括纳豆单抗和阿利诺单抗。这两种药物的副作用是不同的。

二。米托蒽醌不良反应严重，疗效不如新一代药物。因此，在英国，它没有被批准用于治疗MS，但有时被用于外部适应。

3.虽然降低复发率和MRI病灶似乎有利于患者的长期预后，但自然观察研究表明，长期残疾与复发率之间的相关性很弱。一些研究表明，这些药物可以减少患者的残疾2至3年，即使是中度有效的药物，但有些研究是不一致的。同样，一些长期研究表明，疾病改良治疗可以减少长期残疾，但有些研究没有。没有长期对照研究显示这些研究的长期好处。

4.目前的疾病改良疗法是否能显著延迟与复发无关的残疾程度(非复发性进展性MS)，目前尚无共识。长期的疾病修饰治疗有两个方面：(1)通过任何机制减少残疾的加重；(2)预防或延缓进入疾病进展的第二阶段。荷兰银行呼吁对这些问题进行更多的研究。这意味着没有任何疾病修饰治疗是有效的进展性MS无复发。

5.目前尚不清楚这些治疗是否可以针对“没有明显的疾病活动证据”的患者，无论是在临床上还是在放射学上。也不清楚是否一次复发需要立即开始治疗升级，并需要更多的研究。

6.与临床复发相比，MRI新病灶是反映炎症性疾病活动性的一种更为敏感的指标，其发生率是临床复发的10倍。因此，MRI活性被包括在MS的分类、诊断和治疗中。例如，以前被认为是“临床孤立综合征”的患者如果出现时空MRI病变，可以根据2010年麦克唐纳诊断标准诊断为MS。最近，欧洲药物管理局明确指出，MS可分为影像学活动或临床活动。

7.在12个月内评价MRI活动和临床复发活动方面取得了重大进展，例如修订的里约标准，根据该标准可以指导治疗决定，荷兰银行鼓励更多的研究。同时，根据NICE 2014年发布的MS临床治疗指南，建议将MRI扫描纳入年度病人评估，以便更好地监测药物的有效性和安全性；这项评估需要由MS专家进行，并确定是否需要进行MRI扫描。

8.长期复发和缓解的MS患者中，使用干扰素β或醋酸格拉替利治疗数年的患者较多，病情相对稳定。目前尚不清楚这些病人是否会受益于MRI监测。

9.早期免疫治疗(在固定残疾形成或继发进展之前)对主动复发和缓解的MS患者尤其有用。例如，一项研究表明，疾病病程少于2年、扩展残疾量表(EDSS)评分为2.0、每年复发2次以上的患者有显著的益处。

10.专家们可以使用“升级”战略或“诱导”战略来治疗“升级”战略，即对能够控制疾病但毒性最小的药物进行初步治疗，如果疾病活动继续进展，则使用更强力的药物。“诱导”策略指的是患者早期的疾病，有强烈但显著的副作用，如纳塔祖马的研究。“诱导”策略是指使用“升级”策略或“诱导”策略来治疗女士的“升级”策略，指最初的治疗药物可以控制疾病，但毒性最小的药物，如果疾病活动继续进展，使用更强的药物。需要进行长期研究，比较这些治疗策略的益处或风险。

11.随着新疗法的出现，医生和病人需要实现相互统一，如果需要招募病人进行临床研究，就需要为病人提供参与这些研究的机会。

12.联合王国的医疗制度与行政制度是分开的，因此可以提出一项与所有与毒品有关的政策相一致的治疗建议。因此，本指南的建议也是基于每种治疗的临床实践和批准的适应症。

在什么情况下，医生应该考虑停止疾病改造治疗？

1.在任何药物发生特异性严重不良反应的情况下，应考虑退出并给予其他治疗。

二.发生非复发继发性MS。

3.怀孕。

怀孕期间，应停止疾病改良治疗。在计划怀孕时，应告知患者早期接触某些疾病改良药物的风险。我们建议女性患者在打算怀孕时停止使用疾病改良剂，除非神经科医生认为患者的临床状况需要治疗。鉴于产后复发的风险增加，产后早期开始治疗取决于母乳喂养。