成人痉挛的评估和管理策略（临床综述）

几天前在BMJ杂志上发表了痉挛的临床审查，讨论了成人痉挛的评价和管理策略。

痉挛是长期神经功能缺损的常见症状，如中风、多发性硬化、创伤性脑和脊髓损伤。对下肢痉挛进行了系统评价，其中包括24项研究，发现脑卒中患者下肢痉挛的患病率为28%和38%，多发性硬化患者为41%和66%，创伤性脑损伤患者为13%。

痉挛有多种表现，可以是轻度神经病性体征，但也能增加肌肉张力，限制关节运动。痉挛的并发症包括跌倒、疼痛、褥疮、感染和挛缩，但不清楚这些并发症是由痉挛引起的还是由患者缺乏独立功能引起的。痉挛增加了护理的需要，而痉挛患者的看护者更有可能发展焦虑和抑郁。

有些病人可以使用痉挛坐，躺，走和转移。痉挛管理是一种平衡的艺术，需要在治疗的好处和痉挛的价值之间进行权衡。目前的痉挛干预缺乏证据，治疗指南往往是基于专家的建议。

一个，痉挛是什么？

痉挛被定义为"感觉运动控制障碍是由上运动神经元损伤引起的，其特征是间歇性或持续的肌肉自主活动。"上运动神经元综合征，伴随着以下临床体征：阳性症状包括反射亢进和病理性反射，阴性症状是无力、缓慢运动、不灵活的运动和选择性马达控制能力的丧失。

累及额运动皮质及其连接的病变可增加脊髓运动神经元的兴奋性，降低对刺激(如牵伸)的反应阈值。脊髓运动神经元的过度活动可导致痉挛。

痉挛的临床特征是什么？

痉挛性高肌张力可特别涉及抗重力肌群。上肢内收肌群、肩关节、肘关节、腕关节、指关节及前臂前旋肌的张力常增加(图)。手指和拇指过度弯曲会导致“拇指紧握在掌心”的畸形。

这里是上肢痉挛，肘部、手腕和手指的过度屈曲。

下肢痉挛引起的高肌张力主要为髋内收肌群、膝关节屈曲肌群、踝跖屈肌群和内翻肌群。

痉挛的高肌张力可改变运动速度，牵伸速度越快，阻力越大；痉挛的初期表现为“刀折叠现象”，其他临床表现为阵挛、痉挛性肌张力障碍和痉挛合并挛缩。

痉挛的临床表现

Clontus：由牵伸触发的自发节律性肌肉收缩会干扰行走、转移、坐和护理。

当肌肉痉挛(痉挛)：对躯体或内脏的刺激反应时，肌肉突然自动移动，通常涉及多个肌肉群和关节。

痉挛性肌张力障碍：运动单位在自主神经活动或反射活动后不能停止释放冲动，从而导致肢体位置异常和挛缩，导致无诱导的张力肌过度活动。

痉挛协同收缩：由于交互式抑制的丧失，在自主运动过程中，拮抗肌没有被适当地激活，导致不灵活的锻炼和缓慢的移动速度。

第三，痉挛的鉴别诊断是什么？

痉挛的鉴别诊断包括挛缩、肌强直和肌肉张力(张力)。

挛缩是指肌肉、肌腱、韧带、关节囊和皮肤的收缩和弹性下降，在被动牵伸过程中伴随着阻力的增加。当肢体制动时，肌肉截面积缩短，肌肉和有弹性的左手手指被结缔组织和脂肪所取代，挛缩可导致关节永久丧失运动。与痉挛不同的是，在加速运动过程中，挛缩没有表现出动态变化，如刀折叠现象、肌肉张力的变化和肢体位置的变化。

当区分挛缩和痉挛时，有时你需要在安静的状态下伸展。

肌张力障碍与基底节病变有关。不像痉挛，高肌张力是一个非选择性，平衡的所有肌肉，涉及一个关节。在肌肉僵硬的情况下，被动运动的阻力在所有的运动范围内都能感觉到，在加速度时阻力不会变化。在帕金森氏症的情况下，被动运动中的肌肉强直和震颤可以产生“齿轮”感。

肌张力是一种神经性精神病综合征，具有姿势异常、张力过大、屈曲蜡质等特点。过度紧张是指在施加外力的情况下，肌肉张力按比例增加。蜡质屈曲是指病人能够长时间保持他人位置的位置。当肢体被动运动时，肌肉僵硬度与外力成正比。

肌肉张力可由严重的精神和神经系统病变引起。如果患者兴奋、冲动、持续、

第四，如何评价痉挛？

临床医生会遇到两种类型的痉挛，一种是神经病变的最初表现，另一种是长期神经系统疾病引起的痉挛恶化。

成人初期痉挛患者

痉挛可能是某些神经病变的最初表现(表1)。评估内容包括目前的病史、症状(如肌肉无力、感觉异常、疼痛和膀胱、直肠和性功能障碍)、家族史、出国旅行史、饮食偏好、免疫功能等。应检查患者的神经系统功能，如肌肉张力、运动能力、反射和感觉水平等。

表1以痉挛为特征的神经系统损害

成人加重痉挛患者

痉挛通常是许多长期神经疾病的临床表现，例如中风、创伤性脑损伤和脊髓损伤、多发性硬化。与新痉挛相比，长期神经病引起的痉挛在临床实践中更为常见。当痉挛增加时，患者通常具有疼痛、肌肉僵硬、非自愿运动、运动能力恶化、护理需求增加和性功能障碍的症状。

由于以下原因，痉挛可能加重：

内脏刺激或低于损伤水平的物理刺激可加重诱发因子痉挛。

皮肤：溃疡、趾甲、糠疹或皮肤感染。

内脏：便秘、泌尿系统感染、泌尿系统结石、月经痛

设备：阀座不当，矫形支架不当，鞘内巴氯芬酸泵损坏。

药物：快速戒断止痛药

其他：感染、损伤、深静脉血栓形成、压力

这种疾病的进行性痉挛可能是原发性神经系统疾病进展的标志(例如进行性多发性硬化)。对于脊髓损伤患者，痉挛的加重可能意味着创伤后脊髓空洞症的发生。

新疾病-痉挛的加重可能意味着新疾病的出现(表1)。

评估严重痉挛患者的第一步是找出诱发因素，对患者及其健康照顾者进行有关这些诱因的教育是痉挛管理的一个重要方面。如果没有发现导致痉挛持续加重的因素，则应排除新的疾病(表1)。

第五，痉挛病人应该怎么称呼？

当痉挛迅速恶化或出现新的神经系统体征而无诱因时，应对新痉挛患者进行神经学治疗。

如果病人不能耐受或对足够数量的口服止痛药没有治疗反应，痉挛会影响姿势、行走或医疗，或痉挛会引起明显的疼痛，应转介康复科治疗。

第六，痉挛的影响是什么？

痉挛的影响已经从生理功能扩展到患者的心理和社会生活。不良的体位会使病人难以转移或改变体位，从而导致应激性溃疡。严重的痉挛会使病人很难清洁他们的手，腋窝，肘部和私人部位。痉挛也会影响直肠和膀胱的护理和性功能。

痉挛对一些患者也是有利的，并且弱肌肉的刚度可以帮助执行诸如坐、转移、站立和行走之类的任务，并且屈肌肌肉的痉挛可以帮助患者保持盘子或牙刷。因此，在开始治疗前，应评估患者是否可以使用痉挛补偿重症肌无力。

其他神经症状，如肌肉无力，体位反应不良和感觉丧失，应评估痉挛患者。

七、痉挛管理的目标是什么？

痉挛管理的目的是减少痉挛对患者的影响，并防止继发性并发症；这需要多学科小组的合作，包括医生、理疗师、职业治疗师、整形外科医生、护士、轮椅工程师。主要步骤是与患者及其护理者协商确定和统一治疗目标。根据患者的活动、护理的需要和接收理疗的便利，对干预措施进行调整。

痉挛治疗靶点

1.减轻疼痛和不适

二.改善姿势

3.促进坐姿、站立和步行

4、减轻护理负担

五、提高棕榈、腋窝、腹股沟卫生。

6.改善个人形像，提高病人的自尊。

七、预防并发症，如应激性溃疡。

痉挛与挛缩的鉴别对于指导治疗是非常重要的。药物干预对痉挛是有效的，但非药物干预对挛缩的影响更大。美国国家健康与临床优化研究所(NICE)的多发性硬化症指南建议，理疗可作为治疗痉挛性疼痛、不适、丧失独立性和活动受限的所有痉挛患者的一种方法。

痉挛的非药物干预是什么？

牵伸夹板

该草案通常作为家庭管理项目之一，一直是痉挛管理的重要组成部分。然而，牵张对痉挛和挛缩的影响没有证据支持。对161名受试者进行的Meta分析表明，在四项临床试验中，其中一项对痉挛没有明显影响。

夹板对肢体的长期牵伸效果优于该方法。一项研究表明，用夹板治疗的10例患者、手指和腕关节的痉挛程度(改善Ashworth评分)与15例对照组相比有所改善。修正的Ashworth评分是一个等级分数，当评估者进行被动运动时，对受影响的肢体的阻力进行评估。

夹板的缺点是它把关节放在一个固定的位置，不能提供恒定的扭矩。穿着莱卡布(动态装配矫形器)的服装也可以长期提供牵伸，没有刚性的固定接头；定制服装可以提供合适的牵伸，但需要经常调整。

一项对16例慢性脑卒中患者的开放交叉试验和6例病例报告显示，这种衣服增加了手腕和手指的活动范围。然而，另一项开放的临床试验包括在13例患者中，没有发现这种干预措施能显着地受益。

手势管理和站立

姿势管理指的是管理姿势的对齐、挛缩的预防和减少以及患者的痉挛，包括患者的坐姿、身体的站立和卧床维护。站立床能够使患者长时间处于直立姿势，并为髋关节、膝关节和踝关节提供支撑。

对6例多发性硬化症患者的横切研究表明，每天站立30分钟，持续3周，可增加踝关节运动的范围。另一项小型临床试验包括8例脊髓损伤患者，结果表明站立训练可减轻痉挛(改良Ashworth评分)。

[医]运动训练

肌肉力量训练可以改善运动控制和功能。与传统的概念相反，肌肉力量训练不会加重痉挛。对15项随机对照试验的荟萃分析显示，肌肉力量训练可有助于卒中患者的肌肉力量和活动，而不会增加痉挛。强壮的躯干、骨盆和肩胛肌可以为肢体的远端运动的精确控制提供稳定性。运动训练可以防止患者具有骨质疏松症并避免有限的被动运动。

强制性诱导治疗是一种在训练中限制健康肢体运动的技术。对10例患者的临床试验表明，该技术降低了改良Ashworth评分的痉挛程度。在另一项小样本研究中，对7例慢性脊髓损伤患者进行步行与减重运动的跑步机训练，也减轻了痉挛程度的改良Ashworth评分。

其他物理仪器疗法

临床上采用体外冲击波治疗、全身休克、经皮电刺激、反复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、电磁治疗等物理疗法来缓解痉挛。然而，对341名受试者的Cochrane回顾显示，在Cochrane回顾中，重复经颅磁刺激的证据很少。因此，这种物理仪器治疗还需要在推荐治疗之前进一步评估为痉挛。

9.痉挛的药物干预是什么？

口服止痛药

常用的口服止痛药(表2)作用于γ-氨基丁酸(GABA)能量系统(巴氯芬、加巴喷丁和苯二氮卓)和α2肾上腺素系统(替扎尼丁)，并阻止钙离子向肌肉释放(丹曲林)。虽然这些药物已经使用了几十年，但几乎没有证据表明它们的作用。

对101项口服止痉挛研究的系统评价表明，缺乏高质量的临床研究，而且巴氯芬、替扎尼丁和单抗在治疗痉挛方面的作用证据有限。对脊髓损伤后痉挛治疗的Cochrane系统评价共218例，共9项临床试验。只有替扎尼丁能降低Ashworth评分，但组不良反应明显高于安慰剂组(81%vs53%)。口服止痛药对功能改善无促进作用。

另一项系统性评价包括469例具有非进行性神经病变的随机对照研究。在所有口服抗痉挛药物中，仅TEZANDINE导致Ashworth评分降低，但没有改善功能。

表2.口服止痛药

Baclofen是最流行的口服抗痉挛药。良好的指南建议Baclofen作为一线药物治疗多发性硬化痉挛、儿童痉挛和年轻人。二线药物是泰扎尼定和单重态。苯并二氮卓类药物对抗痉挛药具有类似的作用，但具有更多的副作用；睡意和行为副作用限制了在白天使用苯二氮卓类药物。Clontazam可治疗夜间肌肉痉挛，初始剂量为250,000g，最大剂量为1mg。

患者对一种口服抗痉挛药物没有很好的反应，但可能对另一种药物有治疗作用。目前还没有证据表明联合使用口服止痛药。只有在特殊情况下，联合使用两种药物，如痉挛等治疗单药疗效不佳，患者只能耐受小剂量止痛药等。

只有约50%的成年人遵守口服抗痉挛药物治疗。痉挛的减少通常暴露肌肉无力（上运动神经病变症状或长期依赖痉挛，以完成姿势稳定性和功能活动）。因此，患者必须解释肌肉无力在痉挛治疗后暴露，应要求患者报告治疗开始后肌肉无力是否有增加或下降。

小剂量口服止痛药治疗逐渐增加药量，定期评价药物效果，若停药效果逐渐减弱，则避免突然停药后痉挛的反弹。

口服止痛药的时间和剂量必须根据病人的生活方式来调整：可以走路的病人可以在白天服用低剂量的止痛药，因为痉挛对站立和行走都有好处；痉挛往往在你改变姿势时增加，所以你可以在睡前服用一次止痛药。

此外，没有关于怀孕期间使用抗痉挛药物的效果的数据。据报道，母亲怀孕时服用了巴布，新生儿出现了戒断综合症。解痉挛剂也可以在牛奶中排泄。因此，口服止痛药在怀孕期间应谨慎使用。

[医]

药物与脑和脊髓广泛分布的受体(CB1和CB2)结合。四氢酚可激活这两类受体，减少痉挛，但可引起镇静和精神症状等副作用。与四氢酚相比，对这两种受体的亲和力较低，但对精神症状、镇静等副作用较少。

美国神经学会的一项系统评估表明，口服含有四氢和二醇的提取物可以改善多发性硬化症患者的自评临床结果，但未能改善痉挛的客观评价。

已经在英国获得了一种新的产品（sativex；口腔黏膜喷雾剂，9-4-hashinol和hemphinol1：1的混合物），用于治疗多发性硬化患者的痉挛。对总共666例患者进行了荟萃分析，其中包括3例NAIBIxmol临床试验显示，该药物耐受性良好，35%的治疗组患者对痉挛缓解进行了自我评估。

另一项系统性评价包括6项联合使用四氢和二酚的临床试验。患者的自我评估结果得到改善，但客观结果测量没有显著变化。副作用包括味觉障碍、口干、口腔溃烂、头晕、抑郁、情绪变化、认知损伤、睡意、构音障碍和视觉模糊。

由于只有30%的人口对治疗有反应，如果药物在治疗后4或6周没有得到改善，就需要不断进行评估。药物对认知、行为和心理健康的长期影响尚不清楚.

肉毒毒素注射液

骨骼肌注射肉毒毒素可阻断神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，导致靶肌无力，减少局部痉挛，无全身无力或镇静等副作用。两项随机对照试验分别包括96例和333例脑卒中后上肢痉挛患者，表明肉毒杆菌注射降低了改良Ashworth评分，但没有明显改善功能。

目前，在英国、美国和欧洲，建议使用肉毒杆菌毒素治疗脑卒中后上肢局灶性痉挛。经批准的A型肉毒杆菌毒素制剂是肉毒杆菌毒素(Allergan)、DySports(Ipsen和Biopams)和Xeomin(Merz制药公司)。

治疗效果可在注射后7×10d出现，4×6周达高峰，12周后减弱。因此，应在注射后4周对患者进行重新评估，以确定是否达到了治疗效果，是否达到了治疗目标，如有必要，可每12周计划一次再注射。

肉毒杆菌毒素的副作用包括口干、注射部位疼痛、呼吸道感染、肌肉无力、尿失禁、跌倒、发烧和疼痛；偶尔出现暂时性吞咽障碍，有时鼻饲。患者的上述副作用应及时告知，一旦肉毒杆菌毒素传播的症状和体征被及时发现。

肉毒杆菌毒素注射应该是神经康复计划在痉挛治疗中的一个组成部分。辅助干预措施，如连续石膏，可最大限度地提高临床效果。

巴氯芬鞘内注射

鞘内注射小剂量巴氯芬可在脊髓内达到高浓度，引起肌肉松弛，无全身副作用。鞘内注射巴氯芬酸泵治疗脊髓损伤、脑卒中及多发性硬化症后继发性痉挛，通过导管控制将巴氯芬注入脊髓蛛网膜下腔，是治疗多发性硬化后脊髓损伤、卒中及继发性痉挛的有效方法。鞘内巴氯芬酸泵适用于口服抗痉挛药物，但仍有严重的肢体痉挛。

对8项非随机对照研究中162例脊髓损伤患者的系统评价表明，鞘内注射巴氯芬能显著降低Ashworth评价的痉挛程度，但未发现符合纳入标准的随机对照试验。

并发症包括感染，皮肤糜烂，泵周脑脊液渗漏和浆液形成.

巴氯芬酸鞘内应用因泵故障、电池故障、导管阻塞或患者不依从治疗而突然停用，可导致与神经阻滞药物恶性综合征类似的临床风险。急性巴氯芬戒断的症状包括高烧、意识障碍、痉挛性反弹和肌肉强直。

因此，病人应接受常规监测和泵内药物补充的治疗。急性口服内停药的治疗是使用临时外导管进行口服给药，在此期间病人开始口服狒狒90-120毫克/天。

化学神经阻滞

化学性神经阻滞是在神经内注射苯酚或酒精，通过蛋白质凝固破坏周围神经，对躯干附近的大肌群如内收肌群有效治疗。对20例患者的随机对照研究表明，5%酚或50%乙醇内注射可明显减轻踝关节跖骨屈曲痉挛。

回顾性研究发现，20例脊髓损伤后痉挛患者，酚阻滞闭孔神经可明显减轻内收肌群的痉挛。

化学神经阻滞的副作用包括皮肤糜烂、伤口感染、肌肉坏死和邻近注射部位的疼痛。在腰椎内注射苯酚可导致马尾神经阻滞，下肢痉挛，膀胱和直肠功能丧失，下肢无功能活动，丧失患者感觉。

对40例患者的回顾性分析表明，鞘内注射酚后，31例有明显改善，7例有副作用。

非专业提示

1.痉挛常伴有其他症状和体征，如肌肉无力、姿势反应和感觉丧失，这些症状和体征都是可以治疗的。

二。当病人痉挛加重时，应找出神经系统的诱因或原因。

3.在制定痉挛管理目标时，应与病人及其保健照顾者协商。

4.所有痉挛患者均应考虑运动训练、牵伸、夹板和姿势管理等非药物干预。

5、口服抗痉挛药应当以小剂量开始，逐步滴定剂量，逐渐停药。

6、所有抗痉挛药可能导致肌肉无力

7.考虑肉毒杆菌毒素治疗局灶性痉挛

8.考虑巴氯芬酸鞘内注射泵或化学神经阻滞治疗重度顽固性痉挛

[医]教育资源

1.专业人员

成人痉挛：肉毒杆菌毒素治疗采用(www.rcplondon.ac.uk/spasticity-in-adults-management-botulinum-tox)，治疗上肢痉挛，依据证据，指导患者选择、评估、制定治疗目标、术后随访。

19岁以下儿童和青少年非进行性脑损害痉挛(http：/publications.nice.org.uk/痉挛性儿童-和患有-非渐进性-脑障碍-cg 145)为19岁以下儿童和青少年痉挛和相关运动疾病的处理提供咨询意见。

痉挛和相关临床表现的管理（www.ebrainjnc.com/learning/course/view.php?id=530）描述了痉挛、评估和如何管理（但需要注册）的机制。

二。病人教育

如何应对痉挛患者(www.spinalcord.org/resources-for-people-living-with-spasticity)

多发性硬化症A Z：痉挛(www.mStrust.org.uk/atoz/spasticity.jsp)，多发性硬化症患者痉挛信息

痉挛和肌肉僵硬(www.mssociety.org.uk/what-is-ms/signs-and-symptoms/spasms-and-stiffness)描述多发性硬化症痉挛的原因、效果和治疗方案。