多巴反应性肌张力障碍临床诊治知多少

多巴反应性张力障碍（DRD）是一种相对罕见的运动障碍疾病。临床表现不明确，容易与其他疾病混淆，但对左旋多巴有较好的治疗效果。因此，这些患者需要及时诊断和治疗，以避免不必要的检查和治疗。最近，ActNeurol杂志发表了英国学者Malek等人的评论。详细阐述了DRD的临床诊疗策略，具有实际意义。

病理生理机制

三磷酸鸟苷环化水解酶(CTPCH)和甲氨蝶呤还原酶(SR)是合成四氢生物蝶呤(BH4)所必需的酶。它们也是多巴胺和5-羟色胺合成途径中的重要辅助因子.此外，BH4是苯丙氨酸羟化酶和酪氨酸羟化酶(TH)的重要辅助因子。CTPCH、SR或TH缺乏可导致突触间隙多巴胺缺乏、运动和非运动症状(情绪波动、抑郁、记忆和注意力问题)。

临床表现

由于临床表现和疗效不同的亚型不同，需要对不同的DRD证候进行鉴别。

1.鸟苷三磷酸环化酶缺乏症(CTPCH-DRD)：这是DRD最常见和最典型的类型。通常儿童发作，表现为局灶性或阶段性下肢肌张力障碍，伴有行走困难(图1)。这些症状可能在一天结束时加重(日间波动)，并可能伴随家族史(常染色体显性遗传)。肌张力障碍可以是节段性、全身性或轴性，但通常累及下肢。

年轻患者易误诊为双侧脑性瘫痪或遗传性痉挛性截瘫，肌阵挛易误诊为癫痫。CTPCH-DRD在成人患者中很少见(平均发病年龄为37岁).这些患者的主要特征是帕金森综合征或肌张力障碍震颤。

二。甲氨蝶呤还原酶缺乏综合征(SR-DRD)：主要见于婴幼儿。多数患者表现为肌张力障碍、发育迟缓、轴向肌张力下降、眼动危象和白天症状波动。由于运动和认知障碍，也很容易被误诊为脑瘫。SR-DRD患者也可能有其他运动障碍，包括舞蹈或静止性震颤.

3.酪氨酸羟化酶缺乏症(TH-DRD)：以帕金森综合征、痉挛性截瘫或进行性婴儿脑病为主要表现形式。SR-DRD和TH-DRD有时被称为DRD叠加综合征.

诊断辅助检查

DRD是一种可治疗的疾病，需要及时治疗左旋多巴，每天至少300毫克，持续2个月。然而，如果左旋多巴的反应不好，则不能排除DRD的诊断。在这种情况下，有必要确定是否存在其他生化缺陷或相关基因突变。图2总结了疑似DRD患者的诊断评估过程。

1.左旋多巴试验：儿童左旋多巴(联合多巴脱羧酶抑制剂)的初始剂量为1mg/kg/kg，随着患者耐受性和疗效的不同，左旋多巴的初始剂量逐渐增加，多数患者每天需4≤5 mg/kg。成年患者左旋多巴(联合多巴脱羧酶抑制剂)的初始剂量为100 mg/d，可逐渐增加，大部分患者对300≤400 mg/d的治疗有反应。

二。苯丙氨酸负荷试验：如果左旋多巴治疗效果不明确，下一步需要进行苯丙氨酸负荷试验。DRD患者存在BH4缺陷，苯丙氨酸转化为酪氨酸的过程受到损害。患者在试验前2小时需要低蛋白饮食。基线测定苯丙氨酸和酪氨酸浓度，然后取100 mg/kg L-苯丙氨酸(溶于100 ml水)。1，2h后进行血浆氨基酸分析。4h后血浆苯丙氨酸/酪氨酸比值>7.5提示DRD。

3.基因检测：如果苯丙氨酸负荷试验为阴性，则仍强烈怀疑DRD需要基因检测，包括导致CTPCH-DRD的GCH 1基因、编码SR的SPR基因和TH基因。对患者及其家属进行遗传咨询。

4.SPECT显像检查：FP-CIT SPECT可鉴别其他神经退行性疾病，如年轻帕金森病患者帕金森病和帕金森综合征患者SPECT。

5.脑脊液转氨酶分析：不同DRD综合征患者脑脊液代谢产物的情况因不同酶的缺陷而不同(表1)。脑脊液中氨喋呤的检测有助于区分不同的DRD。

表1.不同临床亚型DRD脑脊液中的代谢物

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治疗及治疗相关并发症

左旋多巴有助于缓解DRD患者的症状，但不改变病程，也不能改善与认知障碍相关的非运动症状。DRD患者通常对左旋多巴治疗有持续和长期的反应，少数患者可能有运动障碍。一般来说，如果DRD患者有运动波动和/或明显的运动障碍，可能需要考虑其他诊断的可能性，如早期发病的帕金森病。

(分析研究经验做出结论) sum up

虽然DRD很容易治疗，但也很容易被误诊或漏诊。目前尚无客观的临床评价工具。合理应用相关生化和基因检测可以提高诊断的准确性。

学习点

1.多巴胺反应障碍(DRD)是由多巴胺合成途径的生化缺陷引起的一类疾病；

二、青少年和成人最常见的DRD是由于缺乏三磷酸胍环化酶（GTPCH），相对容易治疗。

（三）GTPCHDRD通常表现为脚张力障碍。患者对相对较低剂量的左旋多巴反应良好，通常的维持剂量相当于每天1片，每天三次。