神外手术抗血小板药物的使用及血小板功能检测

医院感染过程中血小板功能检测过程中仍存在争议。虽然术前抗血小板分析可减少血栓栓塞并发症的发生，但没有证据支持其作为一种标准化的治疗方法。

虽然阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂(如氯吡格雷、普拉格雷或泰利洛尔)常用于治疗(DAT)，但仍存在血栓栓塞的并发症。此外，DAT往往与出血并发症的风险有关，而脑出血(ICH)是最具破坏性的。

光密度比浊法(LTA)是血小板反应性检测的金标准，但通常价格昂贵，不易在许多中心获得。这促进了VerifyNow设备等床边分析和检测技术的发展，它与LTA有很强的相关性，能够可靠地测量P2Y12受体的抑制程度。

VerifyNow的结果表明，PRU值越低，P2Y12受体的抑制程度越强，推测血小板聚集的概率较低，而PRU值越高，P2Y12受体的抑制水平越低，血小板活化和聚集的几率越高。

虽然阿司匹林抵抗可能不常见，但氯吡格雷抵抗可能更具挑战性。由于在监测人群中的发病率高达30-35%，这通常是由于遗传变异，增加了血栓栓塞的并发症，甚至增加了氯吡格雷的级联扩增剂量。CYP2C19基因突变患者易出现氯吡格雷耐药。

在许多关于大型多中心随机对照试验在心脏病学中的文献中，基于术前分析的抗血小板治疗并未显示总体临床预后的益处。然而，心脏病学文献中有证据表明，氯吡格雷耐药性可能导致血栓形成并发症的风险较高。将心内科文献的结论外推给NI人群是有问题的，尤其是在脑动脉瘤治疗的情况下，支架植入可能与心脏病中的动脉粥样硬化斑块和血管成形术不同。

此外，在NI中使用支架和血流引导装置与围手术期脑出血有关。一些研究表明过度抑制P2Y12受体可能起重要作用。许多NI手术需要单次抗血小板治疗或DAT治疗，无论术前负荷量有无。该共识的目的是明确使用在这个特定人群中进行血小板功能测试的建议。

方法：

建议以现有文献为基础，详细讨论了对文献的解释，并收集了编写团队成员的经验(表1)。根据专业技能，从北美的学术机构招募神经外科、神经学和介入神经放射学专家进行讨论。

表1.关于证据水平定义的协商一致意见

专家意见、病例报告或治疗标准。

MEDLINE数据库(PubMed)用于搜索1991年1月至2013年11月31日出版的文献。搜索条件包括“血小板”、“治疗”、“VerifyNow”、“LTA”、“PRU”、“血管内”、“神经血管”和“介入放射学”。“血小板”、“治疗”、“VerifyNow”、“LTA”、“PRU”、“血管内”、“神经血管”和“介入性放射学”等有关抗血小板功能检测在NI手术中的应用。包括在撰写协商一致意见期间发表的英文文章。文献综述主要包括案例系列报告和非随机单中心研究。

术中血栓形成机制

影响NI可能并发症的主要因素有四种：粘附、活化和分泌、聚集以及与凝血因子的相互作用。

血栓形成和炎症开始时，异物，如动脉瘤线圈，支架，导管或电线，进入血管。白细胞被召唤到异物表面，单核细胞暴露组织因子的表达，进而进一步激活血小板聚集。此外，炎症介质的释放可以激活血小板，促进血栓形成。第三，包括纤维蛋白在内的血浆蛋白在几分钟内与异物结合，启动血小板诱导的血栓级联.

神经血管内治疗异物植入的过程中发生多少的血小板聚集和血栓形成是由置入设备 / 工具，表面电荷，内皮损伤以及剪切应力组成。与此类似，当可拆式线圈通过一个正电荷进行分离，携带负电荷的血液制品包括血小板和红细胞可能被吸引到这个部位，这个过程可能导致发生严重的动脉瘤闭塞。

同样，一些作者认为，高径向力支架（如球囊扩张支架）比低径向NiTi合金自膨胀支架可诱发明显的内皮损伤和更多的血小板聚集和血栓形成。虽然这是值得思考的，但这种理论的正确性及其长期重要性仍不清楚。

抗血小板药物的药理作用

乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)

行动机制。阿司匹林通过胃肠道吸收，水解形成水杨酸。它是不可逆的乙酰化环氧化酶COX 1和COX-2，从而阻止花生四烯酸转化为前列腺素和凝血酶A2。这相当于通过阻止血小板聚集而不是粘附来延长出血时间。血小板缺乏COX再生，这意味着阿司匹林是一种抑制剂，在整个血小板生命周期中发挥作用，大约710天。在健康人中，低剂量阿司匹林可抑制COX 1，而高浓度则可抑制COX-2，COX-2起镇痛作用，减少炎症反应。

药动学阿司匹林的生物利用度约为50%。阿司匹林可在摄入5分钟后活动，峰值时间相对较快，约30-60分钟。这种快速最大化效应可归因于门静脉循环中COX的乙酰化作用。肠道包衣制剂的生物利用度较低，高峰时间为3~4h。

有趣的是，虽然阿司匹林的半衰期为15-20分钟，但它的乙酰化是不可逆的，所以它的作用是长期的。COX活性每天可恢复10%左右。考虑到新血小板的合成，只有20%的活性正常的血小板能够发挥正常的止血功能。

剂量。口服100 mg阿司匹林或30 mg/d，710天，血小板前列腺素合成几乎完全被抑制。小于100毫克的剂量可能对凝血酶A2的形成有剂量依赖性的影响，以及每日重复剂量的累积效应。

为了确定预防包括心肌梗死和中风在内的严重血管事件的最佳剂量，287项随机试验(相当于135，000名患者)的Meta分析表明，75-150 mg剂量可使血管事件减少32%，160-325 mg剂量减少26%，高150 mg剂量减少19%，而<75 mg剂量仅减少13%。总之，<75毫克或>325毫克的剂量并不是很有效。目前，大多数临床医生认为没有必要加载81毫克或325毫克剂量。

抵抗(对治疗没有反应)。考虑到血栓阻断对脑卒中预防的影响，阿司匹林抵抗确实是一个重要的问题。对325 mg阿司匹林的自然耐药率在5%~40%之间。在那些抗拒的人中，更高的剂量可以帮助克服抵抗力。例如，在一项研究中，81毫克的剂量抗性发生率为56%，而325毫克为28%。

服用肠胃阿司匹林的患者具有较高的耐药发生率，这可能与长期治疗相关。在介入性心脏病患者中，阿司匹林抵抗导致死亡，心肌梗死和卒中的发生率增加到300%。结果可能影响血管内神经系统的治疗。

耐药的生化机制包括药物与药物的相互作用，如用质子泵抑制剂治疗慢性阿司匹林以减少溃疡。抵抗的机制可能是胃酸增加阿司匹林的电离，使其不易被吸收，但其后果尚不清楚。其他机制，如阴离子外排泵、酯酶诱导代谢、其他非甾体抗炎药物(NSAID)所致的竞争抑制、COX多态性、较高的血小板代谢、COX再生和快速耐受性也可能受到影响。

恢复。阿司匹林停药后，正常的止血通常在大约4天内恢复，尽管有时可能需要5至7天。血小板活性的恢复可以采用更直接的方法，如单剂量(5单位)血小板输注或/或静脉注射/鼻注射脱氨加压素(DDAVP)0.3μg/kg体重，这实际上是血小板功能分析正常化的过程。DDAVP可以在30分钟内发挥作用，持续时间为4小时。

噻吩吡啶基(P2Y12抑制剂)：(Ticid)，氯吡格雷(Plvix)，Pragre(有效)Entiilol(Brilique Brilinta)和Cangrello

作用机理：四种口服拮抗药-噻氯吡格雷、普拉格莱和阿替利洛尔依次迅速发展，后者比前一种药物更可靠、更有效。地洛地平和氯吡格雷是肝细胞色素P 450酶代谢的活性代谢产物，它们不可逆地抑制ADP与P2Y12血小板受体的结合。

由于糖蛋白IIb GP/IIIa不能诱导到高亲和力状态，从而抑制血小板聚集，从而阻止纤维蛋白相互作用，延长出血时间。

硫代氯吡啶是第一代噻吩吡啶类药物，但由于骨髓抑制的副作用，第二代氯吡格雷已成为神经内科血管内治疗的首选药物，硫代吡啶可作为氯吡格雷不耐受患者的首选药物。在氯吡格雷阿司匹林支架(经典)的国际合作研究中，氯吡格雷安全、快速，在预防冠状动脉支架血栓并发症方面与阿司匹林一样有效。其他随机试验也证实了这一点。

新一代药物，包括第三代Pragre和第四代而不是Grello，对P2Y12受体有不同的抑制机制。普拉格雷是一种口服活性噻吩吡啶类药物，不受氯吡格雷耐药和细胞色素P 450多态性的影响。

与氯吡格雷相比，Pragre抗血小板活性强，抗血小板反应变异率低，抗血小板活性起效时间短。PRAGRE在预防冠状动脉介入治疗患者缺血事件方面优于氯吡格雷，且出血风险较高。

Tigrilol是一种口服P2Y12阻滞剂，不需要转化为活性代谢物。与氯吡格雷或普拉格雷相比，其抑制血小板聚集的作用更为全面。柏拉图试验表明，替格列洛尔治疗急性冠脉综合征优于氯吡格雷，但总出血率相近。然而，这也受到了挑战，因为其他研究已经显示出更高的泰利洛尔出血率，并建议继续使用氯吡格雷。

这两种新药都用于神经内科血管内治疗的观察研究，一些研究小组报告说，它们的出血率与氯吡格雷相似。其他报道说Pragre增加了出血的风险。Cangreilol是一种强力静脉滴注P2Y12抑制剂。在随机试验(冠军-菲尼克斯)中，它可以显著降低PCI手术中缺血事件的发生率，包括支架血栓形成，并且与氯吡格雷相比，严重出血没有明显增加。然而，目前在美国或欧洲没有临床应用。

药动学与剂量

氯吡格雷的生物利用度：氯吡格雷约为50%，半衰期为6h，口服后，氯吡格雷迅速被小肠吸收，并在肝脏中激活。这是一个不可逆转的抑制剂，所以，就像阿司匹林，它继续影响血小板的寿命约7-10天。当标准剂量为75 mg时，在12~24小时内有明显的血小板抑制作用(25-30%)，当血小板抑制率为50-60%时，最大稳定状态为3-7天(平均5d)。

负载剂量为300~600 mg/次，在2~6小时内可达到最大稳态，持续48小时。负荷剂量至少需要在血管内手术前6小时给予，这样才能使临床受益。最后，有一些药物-药物相互作用，主要是由于共同的代谢通过细胞色素P 450系统.

Pragre(有效)：Pragre是一种前体药物，需要作为一种活性代谢物进行代谢，并迅速吸收。血浆峰值时间为30 min左右，半衰期为4≤7小时，3~5d内达到最高稳态。此时血小板抑制率为70~80%。与氯吡格雷相比，其血小板聚集抑制作用更快、更有效，且无明显的药物相互作用。

典型负荷剂量为60 mg。1小时内，患者血小板抑制率可达50%，明显快于氯吡格雷。日剂量为10 mg，血小板抑制作用强于氯吡格雷75 mg，甚至是氯吡格雷75 mg的两倍。患者可迅速从氯吡格雷转向普拉格雷，抗血小板作用不会中断。由于这是一种不可逆的抑制剂，血小板功能需要7至10天才能恢复正常。

Tegrilol(Brilinta Brilique)：美利洛尔是第一个口服可逆性变构粘合剂，生物利用度为36%。吸收速度快，峰浓度达1.5h，半衰期约为7≤9h。考虑到它的药动学，它需要每天服用两次。负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg/d。值得注意的是，病人可以迅速从氯吡格雷转化为烯丙罗，抗血小板作用不会中断，也不需要负荷剂量。建议与阿司匹林联合使用，阿司匹林的剂量不应超过100 mg。

抵抗(对治疗没有反应)。氯吡格雷有非常不同的疗效反应，20-40%的患者被归类为非反应性、不良或耐药。更具体地说，研究人员报告说，服用300毫克后24小时至5天内的抗药性发生率为31%，但在300毫克负荷剂量后一天给药30天后，其效果降至15%至20%，18%至19%的患者在两年后仍耐药。

氯吡格雷抵抗不会随着时间的推移而发展，并保持持久的抗血小板作用。其机制可能与细胞色素P 450多态性引起的不同吸收和不同的肝脏激活有关。

布拉格耐药性很少见，可推荐用于氯吡格雷耐药患者。在罕见的布拉格耐药性的情况下，这可能继发于肝脏代谢多态性或抗逆转录病毒的干扰；替格瑞洛是一种具有吸引力的药物。最后，如预期的那样，对氯吡格雷的不良反应与心血管疾病的临床疗效显著相关，导致更高的死亡率、支架狭窄、心肌梗死和卒中。

恢复。在停止使用P2Y12抑制剂后，血小板功能通常需要7-10天(血小板预期寿命)才能恢复正常。为了立即恢复血小板活性，需要注入两小包血小板(~10个单位)，半衰期长的抑制剂消耗5个单位的血小板。同样，脱氨加压素可导致部分功能恢复，并已在许多中心使用。此外，一些心胸外科医生和整形外科医生正在使用抑肽酶或碳青霉酸进行功能恢复。

环腺苷酸盐抑制剂：潘生丁双嘧达莫、阿司匹林双嘧达莫、西洛他唑

行动机制。双嘧达莫和西洛地唑能抑制cAMP磷酸二酯酶的降解，从而提高cAMP水平，防止血小板对ADP的反应，防止血小板活化。此外，潘生丁还阻断了血栓素合成酶和血栓素受体，抑制了血栓A2的形成，抑制了血小板聚集。双嘧达莫可使血浆腺苷水平升高，环胍增强一氧化氮信号，抑制血小板聚集。

药物动力学和剂量。口服潘生丁后，血药浓度峰值时间为1~2h(平均75 min)。分解代谢过程复杂，半衰期10~13h，部分报道达24小时.鉴于其生物利用度差，通常采用缓释剂型.在脑卒中预防方面，欧洲卒中预防研究使用其复方制剂阿格手榴弹(25毫克双嘧达莫200 mg阿司匹林)，与阿司匹林制成，每天两次。

西洛他唑每日2次，峰值时间约3小时，半衰期11小时，4天达到稳定状态。在颈动脉支架置入术和氯吡格雷抵抗患者中，加用西洛二唑三联疗法，而不是增加氯吡格雷的剂量，可以减少缺血性病变而不增加出血的发生率。

抵抗(对治疗没有反应)。双嘧达莫耐药性还没有报告，但它通常是以阿格手榴弹的形式，所以病人也可以有部分抗药性阿司匹林，如前所述。

恢复。目前还没有明确的康复指南，但在医院手术中心通常使用两小包血小板(~10单位)和一剂脱氨加压素(0.3μg/kg体重)。

新药物

鉴于抗血小板药物在血管内治疗中的重要性，一些新的药物已经开发或正在开发中。凝血酶是最有效的血小板激活剂，因此阻断凝血酶与凝血酶的相互作用是非常重要的。蛋白酶激活受体1(PAR-1；凝血酶受体)拮抗剂如伏拉伐他酶和共济失调能阻断凝血酶介导的血小板活化，但不干扰凝血酶介导的纤维蛋白原分解，这意味着它们是纯抗血小板药物。这些药物在PCI研究中的结果是不同的。

血小板功能评价

评价患者血小板功能的有效性对患者的管理有重要意义，以评价适当的抗血小板作用，在迫切需要逆转出血并发症或紧急开腹手术时，血小板功能评估也是必不可少的。此外，如上文所述，许多患者有内在的抵抗力或不良的治疗反应，这意味着他们没有受到推荐的抗血小板治疗(如支架)在手术期间的保护。下面我们讨论了评估的范围，包括血小板计数、血小板聚集性测定、出血时间、血小板功能分析和床边试验。

血小板计数

这是血小板功能的第一次行检测，也是外科医生和介入医生继续使用的方法。推荐的手术阈值为血小板计数(≥)80~10万/μL。金标准由相差显微镜手工计数，但大多数中心采用细胞自动计数、光学计算或流式细胞术计数。然而，绝对血小板计数并不代表血小板功能，血小板功能只能通过形式功能分析来确定。

血小板计数比值法评价血小板功能

ADP、肾上腺素等激动剂可间接诱导血小板功能的测定，自动细胞计数可诱导抗凝后全血小板聚集。计算血小板计数与活化样本数之比，与血小板聚集有关。这项技术已通过在急诊使用的Ichor床边血液学计数器商业化。

血小板聚集度测定

光学聚集性的测定20世纪60年代建立了LTA检测方法，成为检测血小板功能的金标准.在此分析中，血液缓慢离心获得富含血小板的血浆，连续搅拌，并将光源照射到样品中。考虑到血浆浊度降低，ADP等血小板受体激动剂诱导聚集，增加光传导。采用不同浓度的血小板受体激动剂，观察其形态变化和聚集反应。

这项测试是劳动密集型的，需要专业技术人员，可能并不容易在所有中心实施。此外，该试验可能低估了IIb GP/IIIa抑制剂的水平，对小于100粒血小板(微聚集物)的总聚集检测不敏感，对以前的聚集也不可靠，这对于高血小板功能障碍患者是非常重要的。

选择合适的血小板聚集受体激动剂可监测各种抗血小板药物的耐药性。例如，ADP、花生四烯酸或胶原被用于监测阿司匹林治疗。用血小板对ADP的反应监测氯吡格雷，用血小板对ADP和凝血酶受体激动剂的反应检测IIb/IIIa抑制剂。

全血聚集、流式细胞术和激光血小板聚集

针对经典聚集检测方法的局限性，建立了一种全血聚集检测方法。在此分析中，整个血细胞被两个铂电极搅动，然后加入受体激动剂来改变电路的阻抗。该方法优于经典的聚集度检测方法，但对微团聚体的检测仍不敏感。然而，这种方法在欧洲得到了广泛的应用。

为了评价小型微团聚体，可以采用高精度的流式细胞术，但设备昂贵，需要特殊的操作人员。激光检测甚至可以检测多个血小板的聚集，由于其精确性而引起人们的关注，但其应用受到限制。

[医]出血时间

这是第一个简单的床边检测技术，以研究血小板功能和自然止血。它需要一个皮肤切口，通常位于前臂，深度干扰毛细血管。它被用来预测外科出血，因为它是一个很好的测试血小板功能。它不需要任何特殊的设备，但因其独创性、不灵敏、可重复性和主观性而受到批评。

血小板功能分析

为了模拟机体的生理功能，包括血小板粘附、活化和聚集，建立了血小板功能分析方法。许多这些试验试图模拟血管壁损伤，因此，这样的分析需要由剪切力诱导的血小板活化。例如，血栓信息分析仪可以检测非抗凝血通过纤维蛋白形成血栓的能力。血栓状态分析仪用毛细血管微管诱导血小板活化和毛细血管阻塞。

血小板功能分析仪(Pfa)是一种比较著名的血小板功能分析仪，它使全血中的血小板暴露于具有高切应力的毛细血管中，具有胶原和ADP/肾上腺素涂层，并监测血小板形成血栓后血流速度的下降。作为评价血小板异常的一种筛选工具，该检测方法简单、快速，但其局限性是检测血小板绝对计数、血细胞计数和血管性血友病因子水平。

血栓弹性图(TEG)是检测凝血效率的另一种方法。它主要用于外科和麻醉学，是一种评价止血功能的敏感方法。虽然很少有中心具有实施能力，但TEG可以评估血小板功能、血栓强度和纤溶过程。通过对反应时间的分析表明，血栓形成的速度和最大程度与血栓的绝对强度有关。TEG很少用于镍外科手术，也很少在文献中描述。

床边血小板功能分析(Ichor和VerifyNow)

Ichor床边血液学计数器用比率测定活化前后血小板功能。VerifyNow法是在评价重要的抗血小板药物的临床疗效的基础上发展起来的，以前被称为Ulmeta快速血小板功能分析，有必要阻断≥80%的血小板受体。因此，监测受体的阻断是确保最佳给药的关键。该系统允许在床边使用全血样本快速测定阿司匹林、氯吡格雷和IIb/IIIa抑制剂。

这一分析是基于被一些IIb GP/IIIa受体包被的纤维蛋白的珠聚集反应。阿司匹林的激活剂是花生四烯酸，P2Y12抑制剂ADP是IIb/IIIa抑制剂的凝血酶受体激活肽，几分钟即可得到结果。2014年，美国食品和药物管理局(FDA)召回了VerifyNow IIb/IIIa测试，因为人们担心血小板聚集单元错误。

特殊神经外科手术

脑动脉瘤的选择性线圈栓塞

未破裂脑动脉瘤选择性线圈栓塞的总并发症较少，约占3.4%~6.1%。建议术前联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，以降低血栓栓塞的风险，并已应用于某些中心(C类证据)。我们的经验表明，在支架辅助线圈栓塞中应用DAT可以降低血栓栓塞的风险，与抗血小板治疗相关的出血风险相对较低，从而减少了选择性线圈栓塞的DAT治疗因担心出血并发症而延迟治疗的现象。

阿司匹林或/和氯吡格雷的反应变化很大。虽然有报道称抗药性与医院感染期间的血栓栓塞事件有关，但对于阿司匹林和氯吡格雷抵抗的定义还没有达成共识。即使是最近的大量心脏病研究也未能显示出在耐药患者中增加血小板抑制剂的明确临床益处，而且在NI人群中也缺乏回答这一问题的数据。

根据VerifyNow的分析，最近一份关于接受支架置入术的人的报告显示，使用氯吡格雷治疗的患者没有显著降低血栓栓塞事件的风险。此外，患者术前对常规氯吡格雷的反应的变异性使其在医院手术中的吸引力减弱。

氯吡格雷的剂量反应效应与VerifyNow试验的定义/解释之间的不一致也促使一些神经介入科学家在心脏病文献中寻找更有效的抗血小板治疗（如布拉格和替格洛）。然而，没有支持这种方法的文献（C类证据）。

脑动脉瘤支架辅助线圈栓塞

支架辅助栓塞治疗脑动脉瘤的主要目的是维持栓塞后脑血流动力学的稳定性。即使在广泛的基底动脉瘤栓塞中使用自膨胀支架来维持血流动力学稳定性，也会增加血栓栓塞并发症的风险。这反映在世界介入和治疗神经放射学联合会(WFITN)的建议中，该建议表明，术前DAT治疗的时间不同，取决于所使用的支架类型(C类证据)。

在支架辅助线圈栓塞和其他脑血管病中监测抗血小板药物反应的传统标准尚未得到证实，尽管众所周知，对抗血小板药物的耐药性或超过治疗效果的效果可能导致并发症。此外，阿司匹林和氯吡格雷的反应可能因测量方法而异，需要标准化的电阻测试方法，如VerifyNow试验。

DAT可降低支架辅助线圈治疗血栓栓塞事件的风险，出血并发症的风险相对较低。因此，在血小板抗药性的情况下，增加负荷剂量(如氯吡格雷从300毫克增加到600毫克)和/或维持剂量(如75毫克/天至150毫克/天)是合理的，尽管这可能与出血的风险更高有关。

其他克服抗血小板抵抗力的方法包括戒烟，更好地控制其他内科药物与疾病的结合，以及避免使用非甾体抗炎药物、COX竞争性药物抑制剂。最后，根据心脏科文献，认为新的抗血小板药物(如Pragre、Tigrilo和Cangrello)、三联抗血小板药物和西洛他唑在预防支架血栓形成方面优于传统方案。这些新方案在NI人群中的适用性尚待证实。

脑动脉瘤球囊辅助栓塞

1997年，Moret首次描述(BACE)是一种安全的宽颈动脉瘤栓塞术.BACE抗血小板治疗仍是一个有争议的领域。虽然WFITN术后推荐阿司匹林，但不强调术前负荷量抗血小板预处理，抗血小板联合治疗主要以中心情况为基础。

以前有报道说氯吡格雷能显著减少BACE治疗后血栓栓塞的并发症。在本报告中，氯吡格雷或阿司匹林是唯一的局部血栓形成或症状性血栓栓塞并发症的术前预测指标。目前还没有支持使用抗血小板药物或抗血小板功能测试在BACE之前，需要更多的随机前瞻性研究(C类证据)。

血流导向支架

许多血流引导装置，如(PED；Covidien/ev3，(SFD；BALT突出)，FredandStrykerNeurovascularas，已被开发用于治疗根尖/颈比<1.5的宽颈(>4mm)动脉瘤和动脉瘤。

血流导向装置需要在母动脉腔内放置支架，使动脉沿支架形成内皮，从而将动脉瘤与循环血流隔离开来。PED是美国FDA批准的唯一的血流引导装置。

PED通常需要在阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双重抗血小板治疗的基础上放置，因为血栓事件的潜在风险(0~14%)是由于原位血栓形成或远端栓塞所致。由于DAT治疗，PED植入也有出血并发症的风险，占0~11%，其中以脑实质出血最为严重。

PED研究中的大多数患者每天服用81~325毫克阿司匹林和氯吡格雷75毫克。患者术前通常接受几天的预处理或负荷量为325~650 mg的阿司匹林和氯吡格雷300~600 mg。在大多数研究中，DAT治疗在手术后至少持续了6个月。阿司匹林通常继续治疗，尽管氯吡格雷可能会停止，这取决于血管造影和临床条件。

在所有与血小板聚集试验有关的研究中，以及在VerifyNow等床边血小板功能测试中，以P2Y12的抑制率为20-40%为最低。然而，自2012年8月以来，VerifyNow分析只报告了PRU值。双抗血小板治疗和药物洗脱支架登记结果表明，冠状动脉支架置入术后缺血性和出血性并发症的最佳治疗窗为95~207 PRU。

最近的一些回顾性报道表明，在PED旁路装置中应用60~240 PRU治疗窗是合理的，可以降低“氯吡格雷不良反应”人群血栓栓塞的风险和“氯吡格雷过度反应”人群的出血并发症。然而，PRU治疗窗口仍需在随机对照研究中验证。

抗血小板药物治疗中神经干预的并发症

抗血小板药物可防止血小板中富含白色血栓的形成，尤其是内膜的破坏。鉴于单药、双抗血小板或三抗血小板疗法在神经外科手术中的广泛应用，有必要对实际的抗血小板并发症进行评估。问题是血栓栓塞并发症减少的好处是否大于出血并发症的风险。

此外，双重或三重抗血小板治疗的时间尚不清楚，因此长期出血性预后尚不清楚。在这里，我们回顾了目前的数据和一些测量结果外推的介入心脏病学的文献。在大多数患者中，DAT治疗至少持续一个月，而其他患者则考虑到颅内出血的风险而暂停DAT治疗。

对冠心病高危患者的研究表明，阿司匹林加氯吡格雷对缺血性脑卒中患者的缺血性预后无明显影响，但DAT组发生危及生命的颅内出血的发生率较高。随后的实验也证实了这一点。

但另一项Meta分析表明，与氯吡格雷相比，阿司匹林和氯吡格雷DAT只增加了颅内出血的发生率，而没有增加阿司匹林的发生率。与阿司匹林比较，DAT组颅内出血并发症发生率无明显增加。

相反，对脑卒中和短暂性脑缺血发作进行快速评估以防止早期复发(更快)的研究发现，阿司匹林与氯吡格雷联合使用的颅内出血风险较高，不能被缺血性脑卒中的风险降低所抵消。这些研究只评估缺血性脑卒中患者，而不专门针对有支架的患者。虽然支架的潜在并发症之一是血栓事件，但这些研究的直接适用性尚不清楚。

一直以来，日本神经血管治疗注册研究(JR-NET)是一项全国性研究，于2005年1月至2009年12月期间进行，以评估围手术期的不良事件。近年来，抗血小板治疗已成为一种标准治疗方法，可显著降低缺血性并发症的发生率(4.2%~2.1%)，但颅内出血并发症的发生率(2.1%~5.3%)明显增加，死亡或严重残疾的发生率也显著增加(1.5%~2.1%)。

在最近对110例血管内成形术或/及支架置入术患者的研究中，阿司匹林和氯吡格雷DAT治疗在3个月内没有明显增加出血的发生率，只有1例发生颅内出血。在颈动脉支架置入术中，30天内只有1例颅内出血患者发生颅内出血，缺血性脑卒中或死亡率为4.3%。

同样，对47例颈动脉狭窄患者(>70%)的随机对照研究表明，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低1个月后不良预后的发生率，而不增加额外出血的发生率。

SSYLVIA研究建议阿司匹林(100 Mg)和氯吡格雷(75 Mg)在支架置入术后至少持续4周，但对于近期支架置入术，SAMMPRIS研究建议支架置入术后3个月使用DAT。然而，有关术后DAT治疗超过一个月的大型临床研究的数据非常有限。

建议仔细考虑，因为大量的研究表明，有缺血性脑卒中病史的患者维持DAT治疗，并有较高的颅内出血发生率。这些研究包括治疗，CREDO，COMMIT等，以及上述的魅力和更快的研究。Match研究表明，两组颅内出血的发生率在头3个月相似，而DAT治疗组在3.5个月后明显增加。

总之，神经血管治疗后的DAT治疗可降低血栓栓塞并发症的风险，但可能以增加出血并发症的风险为代价。需要对特定的NI人群进行更多的对照研究，以进一步澄清这一重要问题。

电流检测的局限性

抗血小板药物治疗后血小板功能评价的主要局限性之一是一致确定了测定血小板反应性的最佳方法。目前对血小板功能评估的临床试验有一定的局限性。比较成熟的测试或“金标准”是LTA，但主要缺陷是成本低，测定时间慢，重复性差，需要样品准备和熟练的技术人员。

由于这些测试的操作(包括ADP和血小板浓度的使用)不规范，所以没有检测高血小板反应性的通用标准。流式细胞术可以用来测定血小板的活性，例如血管扩张剂刺激的磷酸化。而且，这是一项劳动密集型检测技术，而不是一项标准化技术.

易用性是更广泛使用新测试的主要优点之一。床边分析可用于病人床边，其中两种最常用的分析方法是PFA-100分析仪和VerifyNow系统。VerifyNow分析是一种简便、快速的检测方法，与LTA(r~0.7)的检测有很好的相关性。它通常用于心脏病的研究，并且大部分数据都是从它产生的。它也是神经血管疾病中最常用的试验。

抗血小板试验阈值数据

由于没有血小板治疗高反应性的定义，神经血管专家只能依靠心血管疾病患者的数据。然而，即使在这些文献中，也没有明确的与不良临床事件相关的阈值。为了解决这些问题，Bonello等人描述了PCI血小板活性的安全范围。在初步研究中，以血小板聚集率≤10%的变化作为抗血小板耐药性的定义。

通过VerifyNow P2Y12分析，已经发表了一些研究来评估PCI患者的血小板活性和血栓栓塞并发症的风险。这种相关性已经证实在使用其他类型的血小板活性测定方法。应用受体手术特征曲线分析，评估VerifyNow分析获得的血栓栓塞事件阈值。在心脏病学文献中，230左右的PRU阈值似乎可以预测所有类型血栓栓塞事件的风险。

ADAPTDES是最近发表的一项注册研究，其中包括8583名患者在美国接受药物洗脱心脏支架治疗，以澄清PRU与临床预后之间的相关性。研究表明，PRU在95和208之间将缺血性和出血性并发症的风险降至最低。有趣的是，PRU水平与支架血栓形成相关，但与心血管疾病患者1年死亡率无关。这些数据在神经血管疾病患者中的适用性尚待确认。

Ni具体相关问题

NI患者和心血管疾病患者具有不同的人口学特征和危险因素。心血管支架的主要临床风险是支架血栓形成以及与DAT治疗相关的潜在风险，如消化道出血、颅内出血、鼻出血等。出血和血栓栓塞并发症是神经血管疾病患者的严重问题。虽然有很大的差异，但我们可以从数据的相似性中吸取教训。

抗血小板药物治疗神经血管疾病患者血小板活性率与心血管疾病患者相似。有关与血小板活性和并发症相关的神经血管疾病的数据目前有限，但正在逐渐增加。对48例PED患者的研究发现，PRU>240可预测血栓事件，而PRU<60可预测随访期间的出血事件。

此外，100例接受不同类型选择性脑动脉瘤腔内治疗的患者，预测血栓栓塞事件和出血事件的PRU阈值是相同的。同样，据报道，VerifyNow测定的血小板抑制率≥72%与出血并发症有关。值得注意的是，适应性DES研究发现，在接受心脏支架治疗的患者中，PRU值较低与临床相关出血有关。

增强血小板抑制

研究表明，耐药性患者可以通过多种方式增强血小板抑制。一是增加用药依从性。其次，增加阿司匹林或氯吡格雷的剂量可能会降低某些患者的耐药性。此外，切换到其他不同的抗血小板药物可能降低血小板活性。

在对氯吡格雷耐药的患者中，加倍剂量可能会降低一些患者的血小板活性。然而，血小板活性的下降并没有降低血栓栓塞并发症的发生率。

这两项随机的临床研究都是在心脏科领域进行的。在重力研究中，PCI术后有抗血小板抵抗的患者被随机分配到标准剂量或双剂量氯吡格雷。两组死亡、心肌梗死或支架血栓形成的发生率无显着性差异(P>0.05)。然而，双剂量氯吡格雷治疗的患者没有设定特定的PRU值。

在北极研究中，接受PCI的患者接受了额外的氯吡格雷负荷量或普拉格雷治疗，这再次表明两组患者的预后没有差别。15%的患者在随访中未达到PRU<230的范围.

神经血管疾病患者治疗的修订数据非常有限。一项研究发现，对于血小板抑制≤占20%的患者，双剂量治疗并没有明显增加血栓栓塞的并发症。然而，如果改变P2Y12受体拮抗剂的剂量或类型，以增加NI手术前血小板抑制的程度，则可以考虑随访以检测血小板反应性，以尽量减少血栓栓塞和出血的并发症。

减少血小板抑制

目前尚无关于氯吡格雷过速反应物和减少氯吡格雷剂量以提高血小板活性的可靠数据。在一项研究中，将氯吡格雷的剂量降低到PRU的最佳范围的方法每隔一天、每三天、每周两次或每周一次。然而，降低氯吡格雷剂量以达到预定的PRU值与减少出血并发症之间的相关性仍有待证实。

collusion

本文综述了现有的抗血小板药物、其作用机理及典型剂量。我们还对现有的血小板抑制检测方法进行了综述，并对目前该领域的文献进行了综述。心脏病学和NI人群的文献表明，不能达到治疗效果的血小板抑制可能导致血栓栓塞性并发症，超过治疗效果的抑制可能导致更高的出血并发症发生率。

在NI领域，血小板功能检测结果与血栓栓塞和出血并发症的相关性很小。然而，还没有足够的证据建议在医院手术前进行常规的血小板功能检测。个别中心可以根据当地做法选择使用检测方法，我们鼓励它们收集和公布自己的数据。获得更多的医院感染患者的数据将使我们能够更好地理解抗血小板检测在我们的病人管理中的作用。